دور المتخصصة للتأمين الصحي في الارتقاء بمستوى الخدمات الصحية التي تقدمها عبر شبكتها الطبية :
1 - الاختيار السليم للجهات الطبية المعتمدة ضمن معايير علمية موضوعية بعيداً عن أي اعتبارات شخصية أو الخضوع للعلاقات والأمزجة والارتقاء الفني بهذه الجهات .
2 - الاستفادة من كوادر علمية وفنية متخصصة ومدربة بحرفية عالية وقادرة على التكيف مع المستجدات والمتغيرات الطبية والتقنية .
3 - تطبيق آليات صحيحة في تقديم
الخدمات الصحية بما في ذلك مراقبة إدخال المرضى إلى المستشفيات وتنظيم وصول المرضى إلى الاختصاصين الفرعيين دون إحالة .
4 - تطبيق شروط عقود التأمين الموقعة بين المستفيدين وشركات التأمين بشكل دقيق ومحايد ( كشركة إدارة نفقات طبيةTPA ) .
5 - تعزيز إستراتيجية الترشيد في الإنفاق على الخدمات الصحية تحقيقاً لمبدأ تقديم أقصى درجة من الكفاية بأقل كلفة ممكنة
6 - القدرة على إعداد إحصاءات تشمل معدلات الكلفة لكل فئة عمرية ، ووفق نوع الكلفة من حيث كونها معاينة أو فحص أو دواء أو رقود، ووفق مقدم الخدمة والمنطقة الجغرافية ، وفي ذلك ايجابيات على المستوى الوطني ( للخطط الصحية الإستراتيجية ) وصناعياً ( معرفة حجم استهلاك الأدوية والمستلزمات ) .
7 - إصدار تعليمات وإرشادات تؤدي إلى وضوح آليات تقديم الخدمات الطبية للمرضى المؤمنين وتدريب المعنيين على ذلك .
9 - استخدام الترميز الدولي International Coding مثلCPT, ICD10, ICD9 وغير ذلك ، مما يساعد في الحصول على معلومات دقيقة والسعي لإيجاد لغة علمية موحدة بين جميع مقدمي الخدمات الصحية .
10 - العمل على إبقاء أقساط التأمين في أقل مستوى ممكن وذلك من خلال التأكد من تقديم الخدمة الطبية اللازمة فقط .
الخدمات التي تقدمها المتخصصة للتامين الصحي للشركات والمؤسسات المتعاقدة معها من خلال برامج التأمين وبرامج إدارة النفقات الطبية TPA :
1 - تخفيف أو إزالة العبء الإداري على الإدارات العليا في تحديد أحقية وأولوية المشتركين في تلقي الخدمات الطبية .
2 - توفير تقارير طبية لكل مشترك مزود بالكلفة المالية له وتوفير ملف مركزي دائم لكل مريض .
3 - استخدام التقنيات الحديثة في إدارة النفقات الطبية عبر الرقابة الآلية وفق الشروط التعاقدية المتنوعة ، ومنع أي تجاوزات بحيث يتم الإطلاع على المطالبات قبل حدوثها لإخضاعها لشروط التعاقد واتخاذ القرار باستخدام آلية الاتصال المناسبة :
أ - الاتفاق مع مقدمي الخدمة على كلف محددة للإجراءات والأدوية والمستلزمات وغيرها.
ب - ضبط آلية المعالجة داخل وخارج المستشفيات :
• مطابقة الإجراء مع اختصاص الطبيب ، ومطابقة الإجراء مع إجراء أخر ، و مراقبة الفترة مابين إجراء وآخر (تكرار الإجراءات والزيارات).
• مطابقة الإجراء مع التشخيص ثم مطابقتها جميعاً مع الدواء المنصرف مع مراقبة كمية الإجراءات والمستلزمات مع وضع الحالة المرضية.
• مطابقة الإجراء الطبي مع العمر والجنس.
• مراقبة حق الطبيب بالقيام بإجراء أو فحص أو صرف دواء معين.
• مراقبة معدل أيام الإقامة ومعدل الكلفة لكل حالة مرضية.
• للشركة الحق في الإطلاع على ملف المريض.
• تطبيق آلية تؤدي إلى تحمل مقدمي الخدمة لأي زيادات في المعالجة.
د - ضبط آلية صرف الدواء :
• مراقبة توافق الدواء مع الجنس و العمر.
• مراقبة الفترات ما بين الأدوية ( تكرار صرف الأدوية ).
• مراقبة توافق الدواء مع غيره من الأدوية.
• مراقبة أسعار وكميات الأدوية الموصوفة.
• تحديد السعر الذي تتحمله شركة التأمين لكل اسم علمي من أسماء الأدوية.
الخدمات التي تتيحها المتخصصة للتأمين الصحي لموظفي الجهات المتعاقدة معها :
• يصبح الموظف قادراً على المعالجة دون تحمل أي كلفة تذكر ( تتحمل الشركة التكاليف عنه ) .
• يتمكن الموظف من المعالجة في أي مستشفى يرغب فيها من خلال الشبكة الطبية الموسعة المعتمدة لدى المتخصصة للتأمين الصحي مع إمكانية معالجته خارج الشبكة عند الضرورة .
• امكانية شمول المعالين ضمن برامج الشركة (حسب شروط العقد ) .
• أمكانية تغطيه كافة الحالات المرضية ( حسب شروط العقد ) .
• إمكانية تغطيه الأمراض المزمنة، وتوصيل أدوية المريض إلى عنوانه (حسب شروط العقد).
• الفحص الدوري على المرضى الذين يعانون من أمراض مزمنة.
• الاستفادة من أفضل الاستشاريين وإمكانية الاستعانة باستشاريين دوليين (حسب الحاجة ) .
• للمريض الحق في الحصول على رأي طبي ثاني عند الحاجة .
• الاتفاق مع مقدمي الخدمات الطبية على اشتراط المعايير الفنية في الخدمات المقدمة لما فيه مصلحة المريض .
• تجنيب المريض أيه إجراءات طبية لا داعي لها أو تعاطي أي أدوية تستدعيها حالته الصحية .
الخدمات التي تقدمها المتخصصة للتأمين الصحي لمقدمي الخدمات الطبية :
1 - ضخ أعداد كبيرة من المرضى .
2 - تحمل نفقات الإجراءات الطبية المكلفة واستيعاب الاختصاصات الطبية الدقيقة .
3 - استفادة مقدمي الخدمة من الإحصاءات والخبرات المتوفرة لدى المتخصصة للتأمين الصحي .
4 - مساعدة مقدمي الخدمة في وضع معايير حقيقية ومرجعيه ( فنياً ومالياً ) لتقديم الخدمات الصحية المتاحة لديهم .
5 - تعزيز الثقة بمقدمي الخدمة المحليين بحيث يمكنهم استيعاب الحالات المرضية التي كان يتم معالجتها في الخارج وذلك تحت مضلة التأمين الصحي .
المتخصصة للتأمين الصحي تحاول إنجاح صناعة التأمين الصحي في اليمن من خلال تحقيق معادلة تضمن :
• حصول المؤمن على خدمة جيدة .
• وحصول مقدمي الخدمة على حقوقهم المنصفة .
• وحصول شركات التأمين على نتائج مالية معقولة .
