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害同學受傷遭索賠 校園公共意外險/學生團保能啟動嗎?一名國小吳姓女童抬一袋舊衣到校響應資源,但物品太重,老師請另一名李童協助搬運到指定處。不料吳童重心不穩連累李童跌倒,李童當場摔斷3顆牙齒,李童家長向吳童家長索賠醫藥費及牙齒修補費共52萬元...
08/07/2020

害同學受傷遭索賠 校園公共意外險/學生團保能啟動嗎?

一名國小吳姓女童抬一袋舊衣到校響應資源,但物品太重,老師請另一名李童協助搬運到指定處。不料吳童重心不穩連累李童跌倒,李童當場摔斷3顆牙齒,李童家長向吳童家長索賠醫藥費及牙齒修補費共52萬元。但吳童因家境清貧,父親領有身心障礙手冊,母親不知去向,由阿公阿嬤隔代教養,家庭收入非常不穩定。因賠不起鉅款,吳童只好趁假日上市場賣雞蛋籌錢還債。消息見報後,不少民眾質疑,學校不是都有保校園公共意外責任險,這樣的意外事故保險公司不是應該理賠嗎?還是,學生保險能否幫上忙呢?

原來事件發生當時,學校評估整起意外事故是2位同學合力搬移重物,因重心不穩才跌倒,認為是孩童之間的行為,校方沒有責任,因此當時並沒有通知承保的保險公司。以致於就算現在要提出申請,先不論是否符合理賠的啟動條件,事情發生至今已超過 兩年的請求期限,恐怕也有難度。

校園公共意外責任險必須是校方或老師等人的疏失,造成學生或其他第三人受傷,而向校方或老師索賠時,公共意外責任險才會啟動理賠。若老師已告誡不可在走廊追跑,但學生仍於下課時間於走廊追趕同學而受傷,若與學校設備問題無關、且老師已盡教導責任,這種情形下公共意外責任險恐無法啟動。

至於學生團體保險的部分,理賠內容雖然包括身故、失能、住院醫療、傷害門診及意外造成的牙科鑲補或裝設義齒等。但金額都不高,而且學保是學生本身的權益,與肇事方的賠償責任無關。以此案為例,李童沒有住院,在意外門診的部分,以實際支出的醫療費用最高僅為5,000元。不過,這部分的理賠也與吳童的賠償無關。

意外發生當時,校方就已協助受傷學生申請學生團體保險理賠,同時協助雙方進行調解。但由於理賠金額與實際醫療費用差距過大,多次協商均未達成共識。最後李童家長堅持提告,委由律師計算索賠金額為52萬。但法官責令雙方再次進行調解,盼能各退一步達成和解。最後事件在新北市社會局提供專案窗口,讓願意協助的民眾捐款協助下,圓滿落幕。

這次的意外事件,突顯了兩個該留意的重點:第一,若在事件發生時,校方立即告知保險公司,以釐清當時資源回收舊衣是否過重,是否超過兩位小一生所能負荷,老師是否有疏失,或許就能啟動校園公共意外責任險,以轉嫁應賠付李童的醫藥費,也不至於讓吳童需要賣雞蛋償債。

第二,即便學生在學校享有學生團體保險,學校也都投保校園公共意外責任險保障,但也不是所有意外故事都可啟動保險理賠,萬一責任歸屬為學生時,還是必須由家長承擔賠償責任。目前有的保險公司可以承保個人或家庭成員責任保險,有需求的家長可以參考,通常保費也不貴,家長可以將這類風險轉嫁給保險公司。

精神病男子墜樓亡 意外險賠不賠?!台北一名張姓男子,於民國107年2月在9樓住家陽台墜樓導致全身多處骨折內出血因而送醫不治身亡。張男的母親(後稱張母)在民國86年以自己為要保人及受益人,幫張男投保終身壽險附加意外傷殘保險附約。張男身亡後,張...
10/03/2020

精神病男子墜樓亡 意外險賠不賠?!

台北一名張姓男子,於民國107年2月在9樓住家陽台墜樓導致全身多處骨折內出血因而送醫不治身亡。張男的母親(後稱張母)在民國86年以自己為要保人及受益人,幫張男投保終身壽險附加意外傷殘保險附約。張男身亡後,張母向保險公司申請意外身故保險金100萬元,卻遭保險公司拒賠。

保險公司主要拒賠的理由為: 張男於民國96年被診斷出患有「思覺失調症併情緒障礙」,而且曾有自殺的意圖及傾向,因而主張男的死不是意外而是自殺,故無法以意外身故保險金理賠。

對於保險公司的拒賠,張母決定訴諸法律途徑提告。但一審法官判保險公司勝訴,認為保險公司不用理賠;張母不服判決再提上訴,而二審的判決大逆轉,二審法官判保險公司需賠付100萬元意外身故保險金給張母。

「舉證責任」這件事有多重要,從這起意外險判決就能看出端倪!學者解釋,早期意外險的舉證責任,主要在請求權人(保戶)身上,請求權人要證明「事故原因是意外,不是疾病」;但最近幾年,法院開始要求,保險公司也要負舉證責任,換句話說,如果保險公司不理賠,必須針對「不賠的理由」負舉證責任。

一審法官認為,相較於一般死亡保險,意外險的保費相對實惠,所以「受益人應負舉證責任」,證明被保險人是因為「非由疾病引起的外來突發事故」(即意外)導致死亡;如果受益人無法舉證,保險公司就沒有給付保險金的義務。由於張母無法證明兒子是意外死亡,因此一審法官判張母敗訴,保險公司不須負賠償責任。(臺灣臺北地方法院108年保險字第47號民事判決)

張母不服再上訴,二審法官推翻一審判決,認為舉證責任應該在保險公司,而非受益人,該法官強調如果保險公司拒絕理賠,就應該負起「張男的死不是意外」的舉證責任。而保險公司對此提出二大主要攻防策略:(1)保險公司認為「墜樓不是外來突發事故」;(2)保險公司也拿出張男民國90、94年認為張男有自殺傾向的就醫病例做為證供。
但二審法官認為,既然張男不是因為老化、疾病或細菌感染而死亡,原則上就算意外,此外,就算張男患有精神疾病,且精神疾病是發生事故的高風險族群,但也不能因為張男有精神疾病,就認為張男的死是因為精神疾病所致,因為精神疾病本身並不會直接導致墜樓身亡的發生。

由於保險公司無法證明張男所罹患的精神疾病,足以直接導致死亡,二審判張母勝訴,保險公司須給付100萬元意外身故保險金。全案不得上訴。(臺灣高等法院民事判決108年度保險上易字第14號)

此案又再次應證「舉證之所在,敗訴之所在」的名言。

遭蚊子咬致死是否為意外? 傷害險賠不賠惹議自從有傷害保險項目,意外事故的判定爭議就從未消停過,引發爭議的點向來都是保戶和保險公司之間對於「意外」的解釋存在著落差。「意外」是一種概念,普通大眾對意外的認知為偶然的、不可預知的突發事件,但保險公...
30/12/2019

遭蚊子咬致死是否為意外? 傷害險賠不賠惹議

自從有傷害保險項目,意外事故的判定爭議就從未消停過,引發爭議的點向來都是保戶和保險公司之間對於「意外」的解釋存在著落差。

「意外」是一種概念,普通大眾對意外的認知為偶然的、不可預知的突發事件,但保險公司對於「意外」則有更嚴謹的定義。

曾經發生國軍陸軍士兵在進行野外訓練,遭恙蟲叮咬而感染叢林斑疹傷寒,隨後立即引起發燒、呼吸困難等重症而死亡,當時承保國軍意外險的保險公司主張叢林斑疹傷寒為疾病,而拒絕給付傷害保險金,導致全案進入司法程序,臺灣高等法院認為被恙蟲叮咬為外來因素,而感染叢林斑疹傷寒是被恙蟲咬傷後必然的結果,且遭感染致死並非該士兵所能預期的,因此判決保險公司必須給付傷害保險金。

是否為意外 誰說了算

「意外事故所致之體傷或死殘」是傷害保險單示範條款明定承保範圍,其有進一步說明意外事故為「非由疾病引起之外來突發事故」,例如因暈眩貧血、高血壓而滑倒、落水,或是開車時因心肌梗塞無法控制車輛導致車禍等由疾病引起的意外事故,這些都不屬於傷害險的理賠範圍。
相反的,若是因為發生車禍造成全身多處擦傷,但未及時醫治導致全身性感染而死亡,雖然感染而死視為疾病,但起因為非由疾病引起的車禍意外且感染為傷口曝露在空氣中所導致,為一連續、合理的過程,所以自然算在承保範圍內。

疾病與意外通常是一體兩面的,舉例而言,因受驚嚇導致中風而死、烈日曝曬中暑造成器官衰竭死亡,以及路跑引起心因性猝死等,這類看起來是意外卻又不能排除疾病致死的事故,便是衍生傷害險理賠爭議之處。

而意外事故引發自己已患有的疾病導致傷勢加重致死,例如海邊戲水時不慎擦傷導致感染海洋弧菌,但因患者帶有肝炎導致感染加劇而死,或為癲癇患者失足落水,結果因為緊張導致癲癇發作而溺斃,一般而言,保險公司會主張事故原因雖為意外,但若非患者自身痼疾,不會造成傷害,因此拒付傷害保險金。

但也有學者認為,海濱戲水擦傷、失足落水等意外事故為患有痼疾的被保險人不可預知性,如果因而引發痼疾並加重傷勢,保險公司不應以疾病為由而拒賠。

外來、突發為判定意外事故之依據

相對於符合「非由疾病引起」的原因外,傷害險還規定需符合外來、突發等條件。

所謂外來,是指相對於自身內部因素的疾病、細菌感染、器官老化以外的一切因素,例如: 昆蟲、動物咬傷;異物等外力撞擊、車禍;滑倒、絆倒;外在環境的溫度、壓力變化,以及藉由傷口、病媒蚊或食物侵入人體的細菌,甚至經空氣飛沫傳播造成感冒的流感病毒,本來就不屬於人體,也應該符合外來的條件。

所謂突發,一般解釋為事故的發生為急迫、不可預見而無法避免,例如普通感冒的症狀漸進而緩慢,即不符合突發的定義,患有心臟病卻執意參加馬拉松,是可預見危險的發生,亦不符突發的定義。

綜觀國內法院對傷害險爭議的判決,大部分事故只要符合非由疾病引起、外來、不可預見,且與體傷、死殘的結果具因果關係,保險公司就必須理賠傷害保險金,至於被保險人行為的結果是否為可預見,或是最終的體傷、死殘是否以疾病為主因所導致,由保險公司負舉證責任,在此情況下,保戶通常贏面較大。

舉例來說,烈日下打高爾夫球中暑死亡,原因為烈日下打高爾夫,事故為中暑,結果為器官衰竭死亡。自願曝曬在烈日下打球雖然是故意行為,但中暑是由於外在的高溫導致體溫急劇升高,符合「非由疾病引起之外來突發事故」,且中暑並非傷者自願也無法預知,至於器官衰竭的結果,為意外事故經合理且必然的連續過程所引發的疾病,綜合上述,中暑應為傷害險所承保的意外事故。但在實務上,保險公司認為大部分人中暑並不會導致休克或死亡,中暑死亡案件多為個人身體狀況不佳或固有疾病發作所導致,不符合傷害事故需為外來的定義。

保險公司的抗辯理由招數,不外乎意外事故必須滿足在同類事故下,大部分人都會出現的反應,反之,則為個人內在因素所導致,比方說:被蚊蟲叮咬,僅有極少數人會染上日本腦炎、登革熱,因此可歸咎為個人的體況不佳,而不屬於意外傷害事故所致。

但學者也表示,風險本身就具有不確定性,暴露於風險中不代表危險一定會發生,也是因為如此才需要保險來將風險分散,正如每年參加路跑的人口很多,但在路跑過程中猝死的人卻很少,而意外險就可以在此種危險發生時啟動,保障保戶。

[生活知識分享] 鄰居屋漏水檢修祭出閉門羹 小心挨告被罰傷荷包當樓上住戶所導致自己家裡的房屋漏水問題,要是遇到樓上鄰居不願意配合開門讓抓漏師傅進去檢查時,該如何是好??房屋可能會因為管線老舊而發生天花板漏水,要進行抓漏得從樓上進行,雖然公寓...
20/11/2019

[生活知識分享] 鄰居屋漏水檢修祭出閉門羹 小心挨告被罰傷荷包

當樓上住戶所導致自己家裡的房屋漏水問題,要是遇到樓上鄰居不願意配合開門讓抓漏師傅進去檢查時,該如何是好??
房屋可能會因為管線老舊而發生天花板漏水,要進行抓漏得從樓上進行,雖然公寓大廈管理條例規定「專有部分之共同壁及樓地板或其內之管線,其維修費用由該共同壁雙方或樓地板上下方之區分所有權人共同負擔。」但由於漏水問題是出現在樓下住戶,只要樓上願意配合讓師傅進去維修,樓下住戶多半會自行吸收維修費用。
但萬一遇到根本不願意讓人進入檢查的樓上住戶,根據公寓大廈管理條例第6條第1項第2款規定: 「他住戶因維護、修繕專有部分、約定專用部分或設置管線,必須進入或使用其專有部分或約定專用部分時,不得拒絕。」因此,在經過管委會協調後,如果樓上住戶仍然不願意配合檢修,樓下住戶就可能得寄出存證信函,訴諸法律程序了。

曾有知名律師表示,實務上這種狀況屢見不鮮,如果樓上住戶同意讓鑑定人員進入屋內進行漏水鑑定,就會依照鑑定報告來判決修繕費用的分擔,如果樓上住戶依然不願意讓鑑定人員進入,可能就會依照樓下住戶所要求的費用,直接判決樓下勝訴。

而不願配合的樓上住戶不只是可能需要擔負修繕費用的民事責任,公寓大廈管理條例第47條也有規定,如果違反第6條規定,在法院判決下來前,縣市主管機關就可以以行政罰的方式,處NT$3,000元至NT$15,000元的罰鍰,並得令其限期改善或履行義務、職務,如果不改善還能連續處罰。看來還是當個守望相助的好鄰居才是上策,也能免於荷包大傷!

08/11/2019

[保險分享] 車禍後私下和解 保險公司向駕駛追討200萬成功!?
【本文重點】在宣導強制車險時,產險公司人員多呼籲車禍後勿私下和解,原因何在?日前一樁判決,因為駕駛與乘客私下和解,產險公司上法院爭取代位求償成功,駕駛須給付產險公司200多萬元。

2015年4月曾男開車經過新店一處路口不慎自撞,導致乘客林男受傷,因該車已向華南產險投保強制車險,華南產險事後賠付林男體傷及殘廢給付共206萬8,281元。但曾男在事故發生時是無照駕駛,華南產險事後依照《強保法》第29條及強制車險條款第5條[註一],上法院向曾男代位求償。

一審時,法官認為受害人林男和駕駛曾男已經在2015年11月刑事庭中達成訴訟上和解;此外,根據林男申請保險理賠時附的和解筆錄,其中並沒有「和解金額不包含強制車險給付」的約定,可認定林男確實將強制車險的給付包含在180萬元和解金中,如今林男得到曾男的180萬元賠償,對曾男的損害賠償請求權消滅,華南產險也無從代位求償,判華南產險敗訴。

華南產險主張曾男無照駕駛、和解時又沒經過保險公司同意而上訴。二審法官卻這樣說:
1.按《強保法》第29條規定,駕駛人無照駕車,出事了強制車險還是要賠,但賠完後保險公司可以代位求償。
2.2005年增訂《強保法》30條[註二]的立法意旨在確保保險公司的代位權,以免發生請求權人一邊向保險公司請求給付、一邊又私下和駕駛和解,兩邊都拿。認定駕駛和受害人雙方未經過保險公司同意就和解,妨礙保險公司行使代位權,無論和解契約當事人目的為何,這份和解都沒有拘束保險公司的效力。

3.和解筆錄沒有寫到是否包含強制險理賠金,且林男向華南產險申請理賠時,在申請書上勾選「加害人『無』與受害人達成和解」。

4.從過去的刑事偵審卷宗沒有看到華南產險有參與和解,可認定和解並沒有經過華南產險同意,妨礙保險公司行使代位權。

因此判駕駛曾男依照《強保法》第29條,給付華南產險206萬8,281元(按年利率5%計算利息)。不過《強保法》中關於保險公司的請求權也有相關規範,駕駛是否依此上訴繼續爭取權利,仍是未知。

[註一]
《強保法》第29條第1項第5款
被保險人有下列情事之一,致被保險汽車發生汽車交通事故者,保險人仍應依本法規定負保險給付之責。但得在給付金額範圍內,代位行使請求權人對被保險人之請求權:
五、違反道路交通管理處罰條例第二十一條或第二十一條之一規定而駕車。
《強制汽車責任保險條款》第5條第1項第5款
被保險人有下列情事之一,致被保險汽車發生汽車交通事故者,本公司仍依本保險契約約定負保險給付之責。但得在給付金額範圍內,代位行使請求權人對被保險人之請求權:
五、違反道路交通管理處罰條例第二十一條或第二十一條之一規定而駕車。

[註二]
《強保法》第30條
請求權人對被保險人之和解、拋棄或其他約定,有妨礙保險人依前條規定代位行使請求權人對於被保險人之請求權,而未經保險人同意者,保險人不受其拘束。

08/11/2019

【勞保權益知多少】被收養者是否具勞保遺屬津貼請領資格?

[提問] 一名勞工(D先生)透過工會參加勞保十多年,2010年檢查出罹患癌症,D先生曾經看過保險刊物提到,身故寺若僅有已結婚的兄弟姐妹,就不能請領勞保死亡給付,只能領喪葬津貼。D先生未婚,父母雙亡,只有一位已結婚生子的弟弟,因此有人建議D先生收養弟弟的兒子, 據說如此就能領勞保的死亡給付,這是可行的嗎?? D先生的勞保薪資是三萬六千元,若身故可以領到多少錢?

[答] D先生未婚、父母已雙亡,僅剩弟弟一個親人,因此萬一D先生身故,只有弟弟有資格提出勞保給付申請。而勞保死亡給付又分為喪葬津貼與遺屬津貼(或遺屬年金)兩部分,其中遺屬津貼(或遺屬年金)的請領人及請領順序為配偶及子女、父母、祖父母、孫子女及兄弟姐妹,但是遺屬若僅剩兄弟姐妹或孫子女時,根據勞保條例規定,則該兄弟姐妹或孫子女必須符合「專受扶養」的條件。也就是說,兄弟姐妹或孫子女必須是被保險人生前扶養者,才有資格領取遺屬津貼,否則就只能請領喪葬津貼。D先生的弟弟已獨立成家並結婚生子,因此並不符合領取遺屬津貼的條件。

D先生若收養弟弟的小孩,只要符合法令規定並辦妥收養登記,該養子就得以子女的身份請領遺屬津貼,不過有兩件事情要留意:

1.必須要在收養登記滿六個月後才具備資格。
2.該子女若未成年,申請書及給付收據必須要有法定代理人的簽名或蓋章。

因此,萬一辦妥收養手續後,D先生不到六個月就身故的話,養子依法還是不具請領資格。此外,將來D先生身故,在養子尚未成年情況下,D先生的弟弟還必須到法院辦理監護登記,在取得D先生養子的法定代理人身份後,才能代為請領勞保給付。

至於可領到多少錢?

以D先生十幾年年資、投保薪資三萬六千元來算,若身故家屬可一次領到三十個月遺屬津貼及五個月喪葬津貼,合計為三十五個月、共一百二十六萬元死亡給付;若沒有收養子女的話,就只能請領喪葬津貼,不過勞保條例又規定,若遺屬不符請領條件或無遺屬時,則喪葬津貼改為十個月。因此,若金先生沒有收養子女,那麼他的家屬就只能領到十個月,即三十六萬元的喪葬津貼。

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05/09/2019

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04/09/2019

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