02/11/2015
根據這個案例，本人以自身的經驗做相關回答及陳述，希望有利於大家在看類似新聞能以客觀及法理基礎來瞭解。
首先，對於保險公司的死亡給付分為
一、壽險(死亡險、生死合險-又名儲蓄險)
二、意外險
三、其它(與此案件的討論不相關-故先不討論)
而其各自的定義如下：
壽險
第十四條 【累計所繳保險費加計利息的退還、身故保險金或喪葬費用保險金的給付】
被保險人於本契約繳費期間內且保險年齡達十六歲之保單週年日後身故者,本公司按下列金額 總和給付「身故保險金」,本契約效力終止:
一、身故時之「保險金額」。
二、自確定死亡之翌日起,按日數比例計算之當期已繳付之未到期保險費。
第二十三條 【除外責任】
有下列情形之一者,本公司不負給付保險金的責任:
一、要保人故意致被保險人於死。
二、被保險人故意自殺或自成附表二所列完全殘廢。但自契約訂立或復效之日起二年後故意自殺致死者,本公司仍負給付身故保險金或喪葬費用保險金之責任。 三、被保險人因犯罪處死或拒捕或越獄致死或致成附表二所列完全殘廢
『好吧！相信您應該是看不下去。法條是保險業務員該瞭解的~
我簡單的說明，壽險理賠-因疾病、意外死亡，或投保兩年後~
連自殺都會賠』
意外險
第七條【保險範圍】
被保險人於本附約有效期間內,因遭受意外傷害事故,致其身體蒙受傷害而致殘廢或死亡時, 本公司依照本附約的約定,給付保險金。 前項所稱意外傷害事故,指
【非由疾病引起之外來突發事故。】
【非由疾病引起之外來突發事故。】
【非由疾病引起之外來突發事故。】
第十二條 【不保事項】
被保險人從事下列活動,致成死亡、殘廢或傷害時,除本附約另有約定外,本公司不負給付保 險金的責任。
一、被保險人從事角力、摔跤、柔道、空手道、跆拳道、馬術、拳擊、特技表演等的競賽或表演。
二、被保險人從事汽車、機車及自由車等的競賽或表演。
意外險的定義相對壽險就嚴格些了。
此案保險公司是依據上面【非由疾病引起之外來突發事故。】主張不賠的觀點。
在我就讀僑光銀保科時，老師常舉的例子跟本案有點相似。
ex.小明開車在高速公路下，因心藏不適失去控制方向能力，高速撞擊死亡。
請問保險公司是否理賠？
Ans：壽險的理賠沒有爭議，會迅速的理賠下來。
意外險呢？
通常會依據鑑定結果來決定~~
但~~~鑑定結果，有可能有第一、第二、第三死因。
如果是因疾病而導致，確實保險公司是不會理賠的。
此案根據記者文字說明
相驗證明書記載死亡方式是「意外死」，而直接引起死亡的原因為「心因性休克」，造成的原因則為「致死性胸部鈍擊」，另提及「搬物時跌倒撞擊及肥大性心肌症」。
這裡面有
因遭受意外傷害事故,致其身體蒙受傷害而致殘廢或死亡
也有
由疾病引起之外來突發事故。
保戶站的角度是前者。
公司理賠的角度是後者。
而形成此案的紛爭點~
公司第一時間的主張是不理賠，最後客戶透過司法制度的爭取後，判公司應賠償。
孟宏有幾點想法，跟您分享！
第一：意外理賠金200萬，對公司來說真的不高。
為什麼不就直接理賠呢？這造成的形像損失絕對不只200萬。
但依法保險公司須站在客觀的立場，也為眾多的保戶把關。
(之前有一婦人意外險高達3000萬，在浴廁跌倒死亡，經相驗証明無他殺、自殺、疾病引起。公司也是依法理賠)
第二：之前自己的保戶也發生類似的死亡事件。保戶前去醫院看診，後來被發現躺臥在廁所，判定在昏倒前頭部有撞擊，造成顱內出血，也發現腦幹有出血。住院一個多月治療後，還是回天乏術。
業務人員該怎麼辦呢？是要站在公司立場還是保戶的立場呢？該負起什麼責任呢？
第一時間，我跟客戶說明，此案件壽險、醫療險的給付會先理賠下來，而意外險會需較長的時間來處理。
果真，公司主張保戶是因疾病而造成跌倒後撞擊硬物而死亡，意外險不理賠。
跟保戶家屬說明後，並表明立場，會協助爭取。並陪同家屬至醫院請教醫師後，書寫保戶聲明及自己的聲名報告書給公司。
幾經波折~沒有上法院~最後公司同意以一定的成數的金額理賠。
第三：許多人，看到這樣的新聞或是友家業務員的宣傳後，紛紛的解約，改投保其實家，這樣是最笨的。各家的保險公司都有許多案例，改天又發生別家的，那是不是又要解約，換保險公司呢？
第四：業務員沒解釋，而只是趁機宣傳、渲染，以別家的紛爭為自己爭取保戶的信任感，以改約來增加自己的業績，實不可取。
但這是市場常見的那裡痛打那裡，我也見怪不怪了。唯有告訴、叮嚀自己別成為這樣的人。
