23/04/2025
#ว่าด้วยเรื่องการเคลมค่ารักษาพยาบาลโรคร้ายแรงยาวนิดแต่อยากให้อ่าน
เคสนี้ถือเป็นอีก 1 เคสในอาชีพที่พิสูจน์บทบาทหน้าที่ ความเป็นมืออาชีพของตัวแทนและช่วยการันตีความมั่นใจกับบริษัทประกันชีวิตอันดับ 1 อย่าง AIA
ด้วยลูกค้าเคสนี้เจอกันจากการออกบูธที่รพ.เอกชน เป็นคุณป้าซื้อประกันสุขภาพให้ลูกสะใภ้ หลานชาย-หลานสะใภ้ แบบวงเงินเหมาจ่าย 5 ล้านบาทพร้อมแนบค่าชดเชยรายได้ และโรคร้ายแรงแบบเจอ จ่าย หลายจบ ที่แม่จัดให้แบบครบและครอบคลุม ในวันที่เซ็นเอกสารได้ซักประวัติเบื้องต้น เรื่องโรคประจำตัวจากทุกคน ซึ่งแข็งแรงดี
ผ่านมาได้ 6 เดือนกว่าๆแม่ฟลุ๊คได้รับโทรศัพท์จากคุณป้าด้วยน้ำเสียงตกใจว่า #หลานชายล้ม ซึ่งเกิดขึ้นที่ตจว.เพราะเดินทางกลับบ้านไปเยี่ยมคุณพ่อ-คุณแม่ ฟังครั้งแรกคิดว่าอุบัติเหตุ แต่พอฟังรายละเอียดชัดๆแล้วด้วยประสบการณ์ในอาชีพ ทำให้ทราบทันทีว่าการล้มครั้งนี้คือ ไม่ใช่อุบัติเหตุแต่อย่างใด
เบื้องต้นในฐานะตัวแทนได้ได้แนะนำให้รีบส่งรพ.ที่ใกล้ที่สุดก่อน และเดี๋ยวมาดูกันว่าในจังหวัดที่อยู่มีรพ.ของรัฐ หรือเอกชนใดบ้างที่มีคุณหมอด้านสมอง แต่มีแจ้งไปก่อนแล้วว่าเคสนี้คิดว่าต้องสำรองจ่ายก่อนแน่นอนไม่น่าจะแฟกซ์เคลมได้ ญาติต้องเตรียมค่าใช้จ่ายอย่างน้อย 5- 8 แสนบาทขึ้นไปหากต้องการเข้าพักรพ.เอกชน
ญาติเริ่มมีข้อโต้แย้งว่าทำไมถึงจะเคลมไม่ได้ ไหนบอกว่าคุ้มครองแล้ว ตัวแทนจึงต้องอธิบายอีกครั้ง(เป็นธรรมดาในอารมณ์นั้นที่จะลืมว่าเคยมีการแจ้งเรื่องนี้ไปแล้วในวันมอบกรมธรรม์) ว่าเป็นเงื่อนไขของสัญญาที่เป็นเหมือนกันทุกบริษัทว่าหากทำมายังไม่ครบ 2 รอบปีกรมธรรม์ หรือการเจ็บป่วยที่หากดูแล้วบริษัทสงสัยว่าอาจจะเป็นมาก่อนการทำประกันหรือไม่ บริษัทมีสิทธิ์ปฏิเสธการแฟกซ์เคลม ซึ่งไม่ใช่เรื่องผิดปกติ เพราะการแฟกซ์เคลมนั้นถือเป็นบริการเสริมเพื่อความสะดวกสบายให้กับลูกค้า #แฟกซ์เคลมไม่ผ่านไม่ได้แปลว่าจะเคลมไม่ได้ ให้เวลาในการตรวจสอบประวัติการรักษา อาการเจ็บป่วยที่เคยมีมาจากทุกรพ.ก่อนหากไม่พบอะไรใดๆ #บริษัทจ่ายแน่นอน
ญาติยืนยันจะใช้รพ.เอกชนที่ดีที่สุดในจังหวัดอุดรธานี แม่ฟลุ๊ครับทราบและช่วยดำเนินการเปิดประวัติตอนเที่ยงคืนกับรพ. (โชคดีที่เจ้าหน้าที่สามารถให้ติดต่อได้ 24ชม.) ตี 3 วันนั้นผู้ป่วยถูกส่งเข้าห้อง I.C.U. เพื่อดูอาการ ไม่ได้มีการผ่าตัดใดๆเพียงแต่ทำ CT Scan เพื่อดูเลือดว่าหยุดออกในสมองหรือยัง พยาบาลแจ้งรายละเอียดอัพเดทการรักษาพร้อมรายงานค่าใช้จ่ายให้ตัวแทนได้ทราบทุกวัน แม่ฟลุ๊คมีส่งของเยี่ยมผ่านไลน์แมนในพื้นที่ โทรคุยกับคนดูแลทุกๆวัน ส่งกำลังใจในฐานะพี่คนนึงที่พร้อมจะช่วยดูแลในส่วนของประกัน ได้มีคุยกับพยาบาลซึ่งเราเห็นตรงกันว่าเคสนี้คงแฟกซ์เคลมไม่ได้แน่ๆ จึงได้ประสานงานขอส่วนลดล่วงหน้าและขอเอกสารเคลมต่างๆรวมถึงประวัติการรักษาอย่างละเอียด 2 ชุด เพื่อเตรียมไว้ทำเคลม 1 ชุด และอีก 1 ชุดไว้สำหรับการกลับมารักษาตัวต่อที่กทม.
อาการผู้ป่วยดีขึ้นเรื่อยๆ แต่ยังไม่สามารถเดินเอง และพูดสื่อสารแบบเป็นประโยคได้ เพราะเลือดออกตรงสมองส่วนของความจำ การคิด ต้องเรียนรู้กันใหม่เหมือนสอนเด็กให้รู้จักชื่อ รู้จักสิ่งของ ได้พักรักษาตัวอยู่ทั้งสิ้น 15 วันมีการทำกายภาพเบื้องต้นไปบ้างแล้ว ค่าใช้จ่ายทั้งสิ้นเกือบ 4 แสนบาท และเป็นไปตามคาด ในวันที่คุณหมอให้กลับบ้าน ประกันไม่สามารถแฟกซ์เคลมได้ หน้าที่ของแม่จึงต้องอธิบายให้คุณป้าผู้ทำประกันเข้าใจอีกครั้ง
รพ.เองก็น่ารักมากเตรียมเอกสารเคลมมาให้ครบถ้วน เมื่อคนไข้เดินทางกลับสู่กทม.และเลือกเข้าพักรักษาตัวในศูนย์กายภาพบำบัดพักฟื้นแถวย่านบางใหญ่ ซึ่งเหมือนโชคชะตา เจ้าของที่นี่ก็คือตัวแทนของAIA เช่นกัน
แม่ฟลุ๊ครีบเข้าไปรับเอกสารเพื่อนำไปส่งเคลมกับสำนักงานใหญ่ให้อีกครั้ง ทุกอย่างต้องเร่งด่วนเพราะเราเข้าใจว่าเงินเกือบ 4 แสนนั้นไม่น้อยยิ่งเร็วเท่าไหร่การพิจารณาจะได้เร็วขึ้นด้วยเท่านั้น เมื่อส่งเอกสารเคลมเข้าไปได้ประมาณ 15 วัน มีเอกสารแจ้งกลับจากบริษัทเกี่ยวกับเงื่อนไขการจ่ายสินไหมโรคร้ายแรงเกี่ยวกับหลอดเลือดสมองแตกหรืออุดตัน ภายใน 45 วันหลังออกจากรพ.นั้นคนไข้จะต้องกลับไปให้คุณหมอ follow up และมีการยืนยันรอยโรคว่ามีการเปลี่ยนแปลงด้วยภาพ CT Scan หรือทำ MRI แม่ฟลุ๊คจึงแจ้งให้ทราบและช่วยแนะนำรพ.ที่อยู่ใกล้กับศูนย์พกฟื้นกายภาพบำบัด ให้ญาติพาไปหลังจากครบ 45 วัน เบื้องต้นทางคุณป้าของผู้ป่วยเข้าใจว่าการมาพักฟื้นที่ศูนย์ดูแลนั้นสามารถเบิกเคลมประกันได้ แม่จึงต้องอธิบายให้ฟังอีกครั้งว่าในส่วนนี้นั้นไม่สามารถเคลมได้เนื่องจากไม่ได้อยู่ในเงื่อนไขของประกัน และสถานดูแลนี้ก็ไม่ใช่รพ.อีกด้วย ซึ่งน้องแพรวที่เป็นตัวแทน AIAและเป็นเจ้าสถานที่ก็น่ารักมาก ช่วยแม่ฟลุ๊คอธิบายและพร้อมให้ความช่วยเหลือและให้คำปรึกษา เพราะน้องเองก็เคยเป็นพยาบาลที่รพ.บำรุงราษฎร์และลาออกมาเปิดกิจการของตัวเอง น้องบอกว่าทำตรงนี้แล้วสุขใจได้ช่วยเหลือ ฟื้นฟูคนป่วยให้กลับไปใช้ชีวิต กลับมาเกินได้แบบ95% ไปเกิน 1,000 เคสแล้ว #บุญสัมพันธ์ให้แม่ได้พบกัลยาณมิตรเพิ่มอีก1คน และนี่คือสิ่งหนึ่งที่ย้ำเสมอว่าทำไมถึงควรมีประกันโรคร้ายติดไว้ทุกฉบับ จะมากจะน้อยก็ขอให้มี เพราะไม่มีใครรู้ว่าวันข้างหน้าจะเกิดอะไรขึ้นมั้ย
ครบ 45 วัน เรานัดเจอกันที่รพ.เพื่อไปพบแพทย์ แม่ทำหน้าที่เปิดประวัติและอธิบายเคสให้เจ้าหน้าที่ฟังก่อนที่ลูกค้าจะมาถึง เป็นที่น่าดีใจน้องผู้ป่วยกลับมาเดินช่วยเหลือตัวเองได้ประมาณ 70% แม้ยังต้องมีไม้เท้าช่วยแต่สามารถคุยกันและจำพี่ฟลุ๊คได้แล้ว
ระหว่างที่นั่งรอน้องตรวจ ก็มีไลน์จาก AIA IMO Smart เด้งมาแจ้งว่า AIA ค่ารักษาพยาบาล 349,086.40 บาท #อิแม่อยากจิร้องกรี๊ด บริษัทAIA ของแม่นั้นยืน 1 จริงๆ รีบแจ้งข่าวให้ทางญาติทราบว่า #อนุมัติเคลมเรียบร้อยนะคะ รอยยิ้มบังเกิดกับทุกคนในวันนี้ เคลมได้เกือบจะทั้งหมด #ใจฟูกันไป
พวกเราเข้าพบคุณหมอด้วยอารมณ์ดี๊ดี คุณหมอซักอาการทั้งหมดอีกครั้ง แล้วส่งไปทำ MRI และตรวจคลื่นหัวใจ พร้อมทั้งถามถึงความเป็นไปเป็นมาของอาการรวมถึงอธิบายว่าเคสของน้องอายุเพียง 42 ปี แต่เป็นถือว่าค่อนข้างเยอะ สาเหตุหลักๆมาจากเรื่องความดันสูงเป็นหลัก ซึ่งเราอาจจะไม่รู้ตัวเลย เหล่านี้เกิดจากการใช้ชีวิต การกินอาหารและกรรมพันธุ์ก็มีส่วน จากนี้ต้องดูแลตัวเองให้ดี เพราะมีโอกาสเกิดโรคหัวใจและโรคไตตามมาได้ด้วย
เมื่อคุณหมออธิบายญาติเสร็จ แม่ฟลุ๊คเลยต้องขออนุญาตให้คุณหมอช่วยเขียนใบรับรองแพทย์ให้ตามรายละเอียดของกรมธรรม์ คุณหมอขอเอกสารไปอ่านและเขียนให้พร้อมอธิบายว่า วันนี้หมอไม่ได้ช่วยเขียนใดๆเพราะอาการของผู้ป่วยชัดเจนอยู่แล้ว แต่การที่ตัวแทนมาด้วยแบบนี้และนำเอกสารมาด้วยนั้นยิ่งดีจะได้ทำความเข้าใจและเขียนให้ตรงกับภาษาของประกันนั่นเอง #ขอบอกคุณหมอน่ารักมากๆค่ะ
ค่าใช้จ่ายในการตรวจวันนี้ทั้งหมดประมาณ 29,000 บาท แม่รับเอกสารมาและนำไปยื่นเคลมให้ เนื่องจากคุณป้าบอกว่าอยากให้ลองยื่นทั้งหมดดูเผื่อว่าจะเบิกได้ เอกสารถูกส่งเข้าสำนักงานใหญ่ในวันรุ่งขึ้นทันที แม่ต้องรีบเคลียร์เอกสารให้เสร็จก่อนเดินทางไปอังกฤษให้เรียบร้อย คุณป้าสอบถามว่าอีกนานมั้ยถึงจะทราบผลสินไหมโรคร้ายแรง แม่จึงแจ้งว่าไม่น่าจะเกิน 2 สัปดาห์ หลังสงกรานต์คงทราบผลแล้ว แม่แจ้งไว้เบื้องต้นว่าเงินส่วนนี้แล้วแต่ทางบริษัทซึ่งจะพิจารณาจากผล MRI วันนี้ประกอบกับใบรับรองแพทย์ของคุณหมออย่างน้อยก็น่าจะได้ระยะเริ่มต้น 200,000 บาท แน่ๆ ส่วนญาติๆภาวนาขอให้เข้ากฎเกณฑ์ของระยะรุนแรงซึ่งจะได้รับ 500,000 บาท
ผ่านไป 6 วัน ระหว่างเดินทางอยู่ที่อังกฤษ ภรรยาน้องลูกค้าไลน์มาแจ้งว่า #พี่ฟลุ๊คคะAIAอนุมัติให้แล้ว5แสนค่ะ หนูดีใจมากเลย อีแม่โล่งมากดีใจไปกับลูกค้า #จบครบหน้าที่ตัวแทนโดยสมบูรณ์
แม้เคสนี้จะไม่ได้ราบรื่น สวยงามเหมือนหลายๆเคสที่ผ่านมา แต่ก็เป็นอีกบทพิสูจน์ความเป็นมืออาชีพของตัวเอง ที่มีสติและดำเนินทุกอย่างตามขั้นตอนอย่างถูกต้อง #ขอบคุณAIAที่ยังคงเป็นที่1ในใจที่ให้ความเชื่อมั่นแบบเต็มร้อย #ไม่เทไม่ทิ้งจ่ายจริงถ้าถูกต้อง ขอบคุณตัวเองที่วางแผนให้ลูกค้าแบบครบถ้วน สร้างประโยชน์ให้กับอีก 1 ครอบครัวให้มีเบาะรองรับยามเกิดเหตุไม่คาดฝัน #วันนี้แม่ทำหน้าที่ของแม่อย่างสมบูรณ์และดีที่สุดแล้ว
ยินดีดูแลและวางแผนให้ทุกบ้านนะคะ ยังยืนหยัดและยืนยันว่าทุกการวางแผนนั้นเพื่อช่วยทุกครอบครัวให้ผ่านพ้นวันที่เกิดวิกฤตได้อย่างราบรื่น สะดุดในเส้นทางการต่อสู้กับโรคร้ายและความเจ็บป่วยให้น้อยที่สุด #รักและห่วงใยทุกคนเสมอค่ะ
#แม่ฟลุ๊คAIA #คุณแม่สายประกัน
