12/03/2025
สรุป Copayment ปีต่ออายุ ครบจบในโพสต์เดียว
สมาคมประกันชีวิตไทย x ลงทุนแมน
หนึ่งในประเด็นในช่วงที่ผ่านมา คงหนีไม่พ้นเรื่องของ Copayment ปีต่ออายุ เพราะตั้งแต่เดือนมีนาคมเป็นต้นไป ประกันสุขภาพจะเริ่มใช้ระบบร่วมจ่ายค่ารักษาพยาบาลแล้ว
โดยบริษัทประกันจะจ่าย 70%
ขณะที่ลูกค้าหรือผู้เอาประกันอย่างเราต้องจ่าย 30%
หลายคนจึงกังวลไม่น้อย เพราะเสียค่าเบี้ยประกันไปแล้ว แต่ยังต้องออกค่าใช้จ่ายบางส่วนเองอีก
เบื้องหลังของเรื่องนี้คืออะไร ? ทำไมต้องเป็น Copayment ปีต่ออายุ ?
แล้วจะส่งผลดีต่อทุกท่านในประเทศไทยอย่างไร ?
ลงทุนแมนจะเล่าให้ฟัง
Copayment ปีต่ออายุ คือระบบร่วมจ่ายค่ารักษาพยาบาลระหว่างผู้ทำประกันกับบริษัทประกัน
โดยที่ผู้เอาประกันจะต้องรับผิดชอบจ่ายค่าใช้จ่ายตามสัดส่วนที่กำหนด หากมีการเคลมเข้าเกณฑ์เงื่อนไข เมื่อเข้ารับบริการทางการแพทย์ ในฐานะผู้ป่วยใน (IPD)
โดยจะเริ่มตั้งแต่เดือนมีนาคม 2568 เป็นต้นไป จะมีเงื่อนไข Copayment ปีต่ออายุ ระบุในกรมธรรม์ แต่ประกันสุขภาพที่มีผลคุ้มครองก่อน 20 มีนาคม 2568 จะไม่มีเงื่อนไข Copayment ปีต่ออายุ
ดังนั้น คนที่มีประกันสุขภาพอยู่แล้ว ก็ไม่ต้องกังวลเรื่อง Copayment ปีต่ออายุ
ทีนี้ ลองมาดูกรมธรรม์ใหม่กันบ้าง เกณฑ์การเข้าเงื่อนไข Copayment ปีต่ออายุ แบ่งออกเป็น 3 กรณีคือ
กรณีที่ 1 การเจ็บป่วยเล็กน้อย
เป็นการเคลมสำหรับโรคที่ไม่รุนแรง และไม่มีภาวะแทรกซ้อน หรืออาการที่ไม่จำเป็นต้องนอนโรงพยาบาล โดยหากทำ 2 สิ่งนี้คือ
- เคลมมากกว่าหรือเท่ากับ 3 ครั้งต่อปี
- อัตราการเคลมมากกว่าหรือเท่ากับ 200% ของเบี้ยประกัน
เราจะต้องร่วมจ่าย 30% ทุกค่ารักษาในปีถัดไป
ตัวอย่างการคำนวณ
- ค่าเบี้ยประกันสุขภาพต่อปี 20,000 บาท
- มีค่าใช้จ่ายในการรักษาผู้ป่วยใน (IPD) สำหรับการเจ็บป่วยเล็กน้อย ครั้งที่ 1 ที่ 10,000 บาท ครั้งที่ 2 ที่ 15,000 บาท ครั้งที่ 3 ที่ 20,000 บาท
อัตราการเคลม = (10,000 + 15,000 + 20,000) / 20,000 = 225%
ผลลัพธ์คือ ปีต่อไปจะต้องร่วมจ่าย 30% เพราะเคลม 3 ครั้ง และมีอัตราการเคลม 225%
กรณีที่ 2 การเจ็บป่วยโรคธรรมดา
เป็นการเคลมสำหรับโรคทั่วไป แต่ไม่นับรวมการผ่าตัดใหญ่และโรคร้ายแรง โดยหากทำ 2 สิ่งนี้คือ
- เคลมมากกว่าหรือเท่ากับ 3 ครั้งต่อปี
- อัตราการเคลมมากกว่าหรือเท่ากับ 400% ของเบี้ยประกัน
เราจะต้องร่วมจ่าย 30% ทุกค่ารักษาในปีถัดไป
กรณีที่ 3 เข้าเงื่อนไขทั้งกรณีที่ 1 และ 2 เราจะต้องร่วมจ่าย 50% ทุกค่ารักษาในปีถัดไป
พูดง่าย ๆ ว่า หากเราเคลมน้อยกว่า 3 ครั้งต่อปี และมีอัตราการเคลมน้อยกว่าที่เกณฑ์กำหนด ก็จะไม่โดน Copayment ปีต่ออายุ
และต่อให้เราโดนร่วมจ่ายค่ารักษาพยาบาลในปีต่อไปแล้ว ก็ไม่ได้แปลว่าจะต้องจ่ายตลอดไป
เพราะหากสถานการณ์การเคลมดีขึ้น Copayment ปีต่ออายุ ก็ยกเลิกได้เช่นกัน ทั้งนี้บริษัทจะพิจารณาทุกรอบปีกรมธรรม์
ที่สำคัญคือ เงื่อนไข Copayment ปีต่ออายุ ใช้เฉพาะกับการรักษาผู้ป่วยใน (IPD) เท่านั้น ไม่รวมการรักษาผู้ป่วยนอก (OPD)
แล้วทำไมประเทศไทยต้องมีประกันสุขภาพระบบ Copayment ปีต่ออายุ ?
จากสถานการณ์ในปัจจุบัน ข้อมูลของ WTW บริษัทที่ให้บริการด้านการบริหารจัดการบุคลากร ความเสี่ยง และเงินทุน
พบว่า ปี 2567 ประเทศไทยมีอัตราเงินเฟ้อทางการแพทย์ สูงถึง 15% และคาดการณ์ว่าปีต่อไปจะเพิ่มถึง 14.3% ซึ่งสูงกว่าอัตราเงินเฟ้อผู้บริโภคทั่วไป อย่างมีนัยสําคัญ
สาเหตุหลัก ๆ ที่ทำให้ค่ารักษาพยาบาลสูงขึ้น ได้แก่
- การเข้าสู่สังคมสูงวัยเต็มรูปแบบ
โดยมีผู้สูงอายุ 14 ล้านกว่าคน หรือคิดเป็น 20% ทำให้มีความต้องการการรักษามากขึ้นเรื่อย ๆ
- ความก้าวหน้าทางการแพทย์ที่เมื่อยิ่งมีการพัฒนามากขึ้นเท่าไร ค่าใช้จ่ายก็จะยิ่งสูงตาม เพราะของทุกอย่างมีต้นทุน ไม่ว่าจะเป็นค่าอุปกรณ์ หรือ R&D ก็ตาม
- โครงสร้างค่ารักษาพยาบาลที่มีการกำหนดราคาตลาด
- เหตุการณ์ต่าง ๆ ที่ส่งผลกระทบต่อสุขภาพ เช่น การแพร่ระบาดของโรคหรือปัญหาฝุ่น PM 2.5 ที่เกิดขึ้นในทุกปี
สุดท้ายแล้ว เมื่อค่าใช้จ่ายสูงขึ้น ส่งผลให้ผู้คนมีอัตราการเคลมประกันสุขภาพเพิ่มขึ้นตาม
ประกอบกับมาตรฐานประกันสุขภาพแบบใหม่ หรือ New Health Standard ที่บังคับใช้ไปเมื่อปี 2564
ให้บริษัทประกันต้องการันตีการต่ออายุกรมธรรม์ ไม่สามารถบอกเลิกสัญญาได้
ทั้งหมดนี้ กลายเป็นปัจจัยสำคัญที่ทำให้วงการประกันในประเทศไทยต้องเปลี่ยนไป
เพราะเบี้ยประกันภัยที่เคยคํานวณไว้ไม่เพียงพอ ต่อค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลที่เกิดขึ้นแล้ว
ทีนี้ พอจะปรับเบี้ยประกันภัยเพิ่มขึ้น ก็อาจจะทำให้หลายคนไม่สามารถเข้าถึงประกันสุขภาพได้เช่นเดิม
กลายเป็นว่า ประกันสุขภาพ ก็จะไม่ได้เป็นเครื่องมือที่ใช้ลดภาระค่ารักษาพยาบาลอีกต่อไปแล้ว
และอาจก่อให้เกิดผลกระทบในวงกว้างต่อระบบสาธารณสุขของประเทศ
เพราะสุดท้ายผู้คนหันไปพึ่งพิงงบประมาณจากภาครัฐ ไม่ว่าจะเป็น ประกันสังคม, โรงพยาบาลของรัฐ หรือบัตรสวัสดิการ 30 บาทก็ตาม
กลายเป็นความท้าทายในการกำหนดอัตราเบี้ยประกันภัย และความยั่งยืนของผลิตภัณฑ์
ภาคธุรกิจประกันภัยจึงได้นํา Copayment ปีต่ออายุ มาใช้เป็นเงื่อนไขการต่ออายุกรณีครบรอบปีกรมธรรม์ประกันภัย เพื่อทำให้ประกันสุขภาพยังคงสามารถให้บริการได้อย่างยั่งยืน
สุดท้ายแล้ว เมื่อประเทศไทยมีประกันสุขภาพระบบ Copayment ปีต่ออายุ ก็อาจจะช่วยให้การดูแลสุขภาพของคนไทยเดินหน้าต่อไปได้ ไม่ว่าจะเป็น
- บริษัทประกัน สามารถทำให้ระบบประกันสุขภาพมีความยั่งยืนมากขึ้น โดยชะลอการขึ้นเบี้ยประกันภัยทั้งพอร์ตโฟลิโอ ไม่ให้สูงจนเกินไป
- ประชาชน ยังสามารถเข้าถึงประกันสุขภาพด้วยเบี้ยประกันที่ไม่แพงจนเกินไป
- สังคม ทรัพยากรทางการแพทย์จะถูกใช้ได้อย่างมีประสิทธิภาพมากขึ้น เพราะคนจะใช้บริการตามความจำเป็นจริง ๆ เท่านั้น
พูดง่าย ๆ ว่าระบบนี้ ช่วยสร้างความตระหนักรู้ให้กับผู้เอาประกันในการใช้บริการตามมาตรฐานและความจำเป็นทางการแพทย์ เป็นการสร้างความสมดุลให้กับทั้งผู้เอาประกันและภาคธุรกิจประกันในระยะยาวอีกด้วย
สังเกตได้จากการร่วมจ่ายค่ารักษาพยาบาลที่เกิดขึ้นในหลายประเทศ ตั้งแต่ออสเตรเลีย แคนาดา ฟินแลนด์ เยอรมนี ญี่ปุ่น สิงคโปร์ เกาหลีใต้ ไต้หวัน อังกฤษ จนถึงสหรัฐอเมริกา
และถ้ามองในระยะยาว Copayment ปีต่ออายุ อาจเป็นทางเลือกที่ทำให้ระบบประกันสุขภาพยังคงสามารถรองรับความต้องการและดูแลสุขภาพของคนในประเทศได้อย่างยั่งยืน..
References
-ข่าวประชาสัมพันธ์จากสมาคมประกันชีวิตไทย
-https://kb.hsri.or.th/dspace/handle/11228/2265?locale-attribute=th
-https://www.thaihealth.or.th/%E0%B9%84%E0%B8%97%E0%B8%A2%E0%B8%88%E0%B9%88%E0%B8%AD%E0%B9%80%E0%B8%82%E0%B9%89%E0%B8%B2%E0%B8%AA%E0%B8%B1%E0%B8%87%E0%B8%84%E0%B8%A1%E0%B8%9C%E0%B8%B9%E0%B9%89%E0%B8%AA%E0%B8%B9%E0%B8%87%E0%B8%AD/
