29/01/2025
หลังจากประกาศ ของ คปภ ออกมาว่าประกันสุขภาพ ตั้งแต่ 1 มีนา นี้ จะเป็นแบบมีส่วนร่วมจ่าย เป็นยังไง บอกที่ตรงนี้ค่ะ...
หากเราซื้อประกันสุขภาพแบบเหมาจ่าย ตั้งแต่วันที่ 1 มีนาคม 2568 เป็นต้นไป จะถูกพ่วง Copayment มาด้วย
โดยการคุ้มครองจะถูกแบ่งเป็น 2 ช่วง
- ปีแรก จะได้รับความคุ้มครองแบบเหมาจ่ายเต็มจำนวน
- ปีต่ออายุ จะมีการพิจารณาว่าต้องร่วมจ่ายหรือไม่ โดยมีเงื่อนไขดังนี้
กรณีที่ 1 การเจ็บป่วยเล็กน้อย (Simple Diseases)
- มีการเคลมโรคที่ไม่รุนแรง รวมกันตั้งแต่ 3 ครั้งขึ้นไป
- ยอดการเคลมตั้งแต่ 2 เท่าของเบี้ยประกันที่จ่าย
คิดเป็นอัตราการเคลม 200%
หากเข้าเงื่อนไขทั้ง 2 ข้อ จะต้องร่วมจ่ายค่ารักษา 30% ในปีต่ออายุ
มาลองดูตัวอย่างให้เข้าใจง่าย ๆ
ปี 2568 เราจ่ายเบี้ยประกัน 20,000 บาท ป่วยเข้าโรงพยาบาล 3 ครั้ง ด้วยอาการปวดหัว เป็นไข้ และท้องเสีย โดยมีค่าใช้จ่ายในการรักษารวมเป็นเงิน 45,000 บาท
อัตราการเคลมเท่ากับ (45,000 / 20,000) x 100 = 225%
เท่ากับว่าปีหน้า 2569 เราจะต้องร่วมจ่าย 30%
กรณีที่ 2 การเจ็บป่วยโรคทั่วไป
- มีการเคลมโรคทั่วไป ไม่รวมโรคร้ายแรง และการผ่าตัดใหญ่ รวมกันตั้งแต่ 3 ครั้งขึ้นไป
- ยอดการเคลมตั้งแต่ 4 เท่าของเบี้ยประกันที่จ่าย
คิดเป็นอัตราการเคลม 400%
หากเข้าเงื่อนไขทั้ง 2 ข้อ จะต้องร่วมจ่ายค่ารักษา 30% ในปีต่ออายุ
มาลองดูตัวอย่างให้เข้าใจง่าย ๆ
ปี 2568 เราจ่ายเบี้ยประกัน 20,000 บาท ป่วยเข้าโรงพยาบาล 3 ครั้ง ด้วยโรคทั่วไป โดยมีค่าใช้จ่ายในการรักษารวมเป็นเงิน 90,000 บาท
อัตราการเคลมเท่ากับ (90,000 / 20,000) x 100 = 450% เท่ากับว่าปีหน้า 2569 เราต้องร่วมจ่าย 30%
และสุดท้ายหากเข้าเงื่อนไขทั้งกรณีที่ 1 และ 2 เราจะต้องร่วมจ่าย 50% ในปีต่ออายุ
แต่อย่างไรก็ตาม หากปีไหนเราเข้าเงื่อนไขต้องร่วมจ่าย แบบ Copayment ก็ไม่ได้หมายความว่า เราต้องร่วมจ่ายตลอดไป
เพราะบริษัทประกันจะพิจารณาใหม่ทุกปี หากในปีถัดไป เราเคลมน้อยลงและไม่เข้าเงื่อนไขที่กำหนด ก็สามารถกลับมารับความคุ้มครองแบบเหมาจ่ายเต็มจำนวนได้เหมือนเดิม
แต่ทั้งนี้แบบประกันเหมาจ่ายพ่วงด้วย Copayment นี้
จะมีผลเฉพาะประกันสุขภาพที่อนุมัติตั้งแต่วันที่ 1 มีนาคม 2568 เป็นต้นไป และจะไม่มีผลย้อนหลังกับกรมธรรม์เดิม
แล้วทำไมจะไม่รีบซื้อ ประกันสุขภาพตอนนี้ ......
Reference
-https://online.pubhtml5.com/ikfiw/omhq
