20/01/2026
คาดว่าหลายๆ บริษัทประกันก็คงกำลังติดตามและทบทวนเรื่องนี้ ก่อนที่จะตัดสินใจ ปิดแผนเหมาจ่าย และเปิดเป็น Copayment ทดแทนผลิตภัณฑ์เดิม
จากประสบการณ์ที่ผ่านมา หลังมีข่าวปิดแผนเหมาจ่ายประกันเด็ก 0-11 ปี บางบริษัทไม่ปิดในแผนสูงๆ หรือปิดแค่ถึง 5 ปี นั่นแสดงว่า แต่ละบริษัทประกันมีการตัดสินใจที่แตกต่างกัน
ไม่กี่ปีมานี้ คนไทยรู้จัก คำว่า Deduct
คือมีความรับผิดชอบส่วนแรก ซึ่งมีกรอบเพดานวงเงิน
อาจจะเป็นต่อปีกรมธรรม์ หรือ ต่อครั้งแอดมิท
เท่าที่สังเกต ประกันสุขภาพ แบบมี Deduct
บางค่ายเทียบกับไม่มี Deduct เบี้ยต่างกัน 40%
บางค่ายเทียบกับไม่มี Deduct เบี้ยต่างกัน 20% เท่านั้น
นั่นแสดงว่าประสบการณ์การเคลมของบริษัทแต่ละแห่งแตกต่างกัน
ข้อมูลที่นำมาวิเคราะห์ออกแบบผลิตภัณฑ์จึงต่างกัน
ซึ่งทั้งหมดทั้งมวลก็อิงไปตามหลักคณิตศาสตร์ประกันภัย
ดังนั้น การเปิดตัวผลิตภัณฑ์กลุ่ม Copayment
ก็คือ Deduct ที่ไม่มีเพดาน โดยคิดจากค่ารักษาตามหมวด
คนไข้จ่ายเอง 10-50% ประกันจ่ายที่เหลือ 50-90% แล้วแต่แผนที่ทำสัญญากรมธรรม์
ส่วนตัวชอบนะ
เพราะนี่คือ หลักการประกันภัยที่ดี เป็นการบริหารความเสี่ยง
ใช้เงินก้อนเล็ก ปกป้องเงินก้อนใหญ่
แต่ก็อดห่วงไม่ได้
ปกติเวลามีการเคลม ในกลุ่มคนไข้ที่มี 2 บริษัทประกันขึ้นไป
จะเลือกเคลมแบบมี Deduct ก่อน แล้วค่อยเคลมแบบที่ไม่มี Deduct
สมมติ ค่ารักษา 500,000฿
คนไข้มีประกันสุขภาพ 2 เล่ม คนละบริษัท
โรงพยาบาลจะส่งเคลมเล่มที่มี Deduct หรือ Copayment ก่อน
ค่ารักษา 500,000 copayment 20% ก็คือ 100,000
บริษัทประกันที่เป็น copayment จะต้องดูแลค่ารักษา 400,000 บาท
และบริษัทที่ไม่มี copayment จะจ่ายยอดที่เหลือ คือ 100,000 บาท
นี่คือเหตุผลว่า บางบริษัท ประกัน Deduct กับไม่มี deduct เบี้ยประกันต่างกันไม่มาก
แน่นอนว่า บริษัทประกันที่มีหลักการนี้ อาจจะไม่ได้สนใจ เรื่อง Copayment ในตอนนี้
เว้นเสียแต่ เป็น การประกาศจากส่วนกลาง หรือ คปภ ให้หยุดขายแผนเหมาจ่ายพร้อมกัน เพื่อสร้างหลักมาตรฐานใหม่
สิ่งที่ต้องรอคำตอบลำดับถัดไป นั่นคือ
กรมธรรม์ที่อนุมัติ หลัง 1 มีนาคม 2568 มี Copayment 30-50% อยู่แล้ว
กรณี ซื้อแบบ copayment เบี้ยถูก เคลมบ่อย เคลมเกิน 400% ของเบี้ย
จะถูกเบิ้ล copayment 30-50% จากหลักการเดิมด้วยหรือไม่
สุดท้าย
ต่อให้อนาคตแบบประกันสุขภาพจะเป็นอย่างไร
การมีติดไว้ ดีกว่าไม่มีเลยสักเล่ม
เคยมีลูกค้าที่รวยระดับหมื่นล้าน
ทั้งบ้านไม่ทำประกันสุขภาพเลย
เพราะมีกำลังจ่าย จ่ายค่ารักษา 10 ล้านเงินสด
สิ่งที่ได้แชร์ไป ทำไมต้องมีประกันสุขภาพ
ก็คือ สถานการณ์ช่วงโควิด
ต่อให้เอาเงินมากอง 2 ล้านบาท ก็หาเตียงให้ไม่ได้ รอคิว UCEP เพราะหลายโรงพยาบาลช่วงแรกๆ รับเคสเงินสด
พอคนไข้หายดีกลับบ้านไป ก็ไปร้องเรียน สพฉ ว่าโรงพยาบาลเก็บเงินค่ารักษา ทำให้โรงพยาบาลต้องคืนทุกบาททุกสตางค์ และโดนโทษปรับ
เคสถัดไป ต่อให้มีเงินก็ไม่รับเงิน
จะมีแค่เพียงคนไข้มีประกันสุขภาพเท่านั้น ที่เข้าถึงการรักษาได้ไวกว่า เพราะมีกฏหมายว่าต้องใช้สิทธิ์ส่วนตัวก่อน UCEP
ต่อให้มีเงินหมื่นล้าน แต่ไม่มีประกันสุขภาพสักเล่ม
การเข้าถึงการรักษาในช่วงที่โรงพยาบาลใหญ่ๆ ไม่กล้ารับรักษาคนไข้โรคอุบัติการณ์ใหม่ เพราะกลัวคนไข้กลุ่มอื่นรังเกียจและไม่กล้าเข้าโรงพยาบาล
การรอเตียงรักษาเพียง 1 วัน อยู่ที่บ้าน อาจจะทำให้โอกาสรอดชีวิตน้อยลง
ดังนั้น อย่ากลัวว่าไม่คุ้ม ไม่น่าจะได้ใช้ ไม่น่าจะพอค่ารักษา
มีติดไว้ เป็นหลักประกันให้ตัวเองและครอบครัว
นายแพทย์กรธัช อชิรรุจิกร
