12/01/2026
ใครที่กำลังวางแผนอยู่ หรือลังเลอยู่ ต้องรีบตัดสินใจด่วนๆค่ะ
สัญญาณ อวสานประกันสุขภาพเหมาจ่าย เมื่อวงการประกันอาจกำลังก้าวเข้าสู่ยุค การร่วมจ่ายอย่างเต็มตัว | MONEY LAB
ล่าสุด วงการประกันสุขภาพบ้านเรากำลังเผชิญกับการเปลี่ยนแปลงสำคัญอีกครั้ง
จาก 2 ความเคลื่อนไหว ที่ไม่ควรมองข้าม
หนึ่งคือ เมื่อบริษัทประกันเจ้าใหญ่ ตัดสินใจเลิกขายประกันสุขภาพเหมาจ่ายสำหรับลูกค้าใหม่ เริ่มตั้งแต่วันที่ 31 มีนาคมนี้ เป็นต้นไป
และในขณะเดียวกัน บริษัทประกันอีกเจ้าที่เคยหยุดขายประกันสุขภาพเด็กไปก่อนหน้านี้ ก็เตรียมนำกลับมาขายอีกครั้ง พร้อมเงื่อนไขความรับผิดชอบส่วนแรก (Deductible) ในช่วงไตรมาส 2 ของปีนี้
นี่อาจเป็นสัญญาณที่กำลังบอกเราว่า ยุคของประกันสุขภาพเหมาจ่าย ที่พ่วงเงื่อนไขร่วมจ่ายปีต่ออายุ ซึ่งเพิ่งจะเริ่มขายเมื่อต้นปีที่แล้ว กำลังจะกลับกลายเป็นอดีต..
และเรากำลังก้าวเข้าสู่ยุคที่ต้องมีการร่วมจ่ายค่ารักษา ทั้งแบบร่วมจ่ายตามสัดส่วนตั้งแต่บาทแรก (Copayment) หรือแบบรับผิดชอบส่วนแรก (Deductible) อย่างหลีกเลี่ยงไม่ได้
หมายความว่า ต่อจากนี้ นอกจากค่าเบี้ยประกันที่เราต้องจ่ายแล้ว เรายังต้องเตรียมเงินสำรอง ไว้สำหรับค่าใช้จ่ายส่วนเพิ่ม ที่ต้องมีร่วมจ่ายเองอีกด้วย
หากสงสัยว่าเรื่องราวนี้เป็นมาอย่างไร และทำไมถึงมีความสำคัญต่อทิศทางวงการประกันสุขภาพของบ้านเรา ?
MONEY LAB จะย่อยเรื่องการเงิน การลงทุน ให้เข้าใจง่าย ๆ
เพื่อให้เข้าใจภาพรวมของเรื่องนี้ เราลองมาย้อนดูวิวัฒนาการของประกันสุขภาพ ผ่าน 3 ช่วงเวลาสำคัญกันก่อน
- ยุคที่ 1 ประกันสุขภาพแบบเก่า ก่อนมี New Health Standard
คือกลุ่มที่ทำประกันสุขภาพไว้ ก่อนวันที่ 8 พฤศจิกายน 2564
กลุ่มนี้ บริษัทสามารถเลือกที่จะปฏิเสธการต่ออายุสัญญา และปรับเพิ่มเบี้ยประกันได้ โดยขึ้นอยู่กับดุลยพินิจของบริษัท ทำให้ผู้บริโภคมีความเสี่ยงเรื่องความคุ้มครองในระยะยาว
- ยุคที่ 2 ประกันสุขภาพแบบใหม่ ช่วง New Health Standard ก่อนการมาถึงของ Copayment ปีต่ออายุ
คือกลุ่มที่ทำประกันสุขภาพไว้หลังวันที่ 8 พฤศจิกายน 2564 และก่อนเริ่มใช้เงื่อนไข Copayment ปีต่ออายุ ในเดือนมีนาคม 2568
ช่วงนี้ถือว่าเป็น “ยุคทองของคนทำประกัน” เพราะบริษัทไม่สามารถยกเลิกหรือปรับเพิ่มเบี้ยได้ตามใจ ซึ่งถ้าจะปรับเบี้ย ต้องปรับทั้งพอร์ตโฟลิโอ
ทำให้คนที่ทำประกันหลังจากช่วงนี้เป็นต้นไป จะถือว่าได้ความคุ้มครองเต็มที่ และมีมาตรฐานคุ้มครองสิทธิอย่างชัดเจน
- ยุคที่ 3 ประกันสุขภาพเหมาจ่าย พ่วงเงื่อนไข Copayment ปีต่ออายุ
คือกลุ่มที่ทำประกันสุขภาพ หลังเดือนมีนาคม 2568
โดยในช่วงนี้ ถึงแม้เราจะทำประกันสุขภาพเหมาจ่าย แต่ก็จะมีเงื่อนไขระบุชัดเจนตั้งแต่แรกว่า
ถ้าเกิดมีการเคลมและเข้ารักษาตามเงื่อนไข ในปีถัดไปเราจะต้อง “ร่วมจ่ายค่ารักษา” ด้วยบางส่วน
มีทั้งแบบร่วมจ่าย 30% และ 50% แล้วแต่เงื่อนไข และจะพิจารณาแบบปีต่อปี โดยไม่ต้องร่วมจ่ายตลอดไป
หรือพูดอีกอย่างก็คือ ถ้าเราทำประกันในช่วงนี้ แล้วเคลมตามความจำเป็นโดยไม่เข้าเงื่อนไข เราก็ยังได้ความคุ้มครองแบบเหมาจ่าย 100% โดยไม่ต้องควักเงินตัวเองเลย
แต่ตอนนี้ ดูเหมือนว่าสิ่งที่เพิ่งกล่าวไปข้างต้น กำลังจะกลับกลายเป็นเพียงอดีต ไปเสียแล้ว..
นั่นก็เพราะว่า จากการขยับตัวของบริษัทประกันเจ้าใหญ่ ที่ตัดสินใจเลิกขายประกันสุขภาพเหมาจ่าย และมีแนวโน้มว่าจะเปลี่ยนไปใช้แบบร่วมจ่ายตามสัดส่วนตั้งแต่บาทแรกแทน (Copayment)
เมื่อเจ้าใหญ่เริ่มขยับตัว ก็มีความเป็นไปได้ว่า บริษัทประกันรายอื่น ๆ ก็อาจจะทยอยปรับในลักษณะเดียวกัน
และนอกจากนี้เอง ก็ยังรวมถึงการกลับมาของประกันสุขภาพเด็ก จากบริษัทประกันอีกเจ้าที่ได้หยุดขายไป เพราะขาดทุนหลักพันล้านบาท
ก็กำลังเตรียมกลับมาขายพร้อมเงื่อนไขแบบรับผิดชอบส่วนแรก (Deductible)
การเปลี่ยนแปลงทั้งหมดนี้ เป็นผลมาจากภาพรวมของวงการประกันสุขภาพที่กำลังถูกบีบ จากปัจจัยสำคัญถึง 2 ด้านพร้อมกัน ประกอบด้วย
1. แรงกดดันจากค่ารักษาพยาบาล ที่แพงขึ้นทุกปี
ตลอดช่วงปี 2561-2567 อัตราเงินเฟ้อทางการแพทย์ของบ้านเรา เพิ่มขึ้นเฉลี่ยราว 8-10% ต่อปี และในบางปีเคยสูงถึง 15%
แถมล่าสุดคือ ในปี 2568 ที่ผ่านมา มีการคาดการณ์ว่ายังอยู่ในระดับสูงต่อเนื่องที่ประมาณ 14.2%
ซึ่งปัจจัยนี้เป็นสิ่งที่ควบคุมได้ยาก เพราะมาจากทั้งเทคโนโลยีทางการแพทย์ที่ทันสมัยขึ้น และโครงสร้างสังคมผู้สูงอายุที่ทำให้ความต้องการใช้บริการสาธารณสุข เพิ่มสูงขึ้นทั่วโลก
รวมถึงพฤติกรรมผู้บริโภคเอง เมื่อมีประกันสุขภาพเหมาจ่าย ก็มีแนวโน้มที่จะใช้บริการบ่อยขึ้น ทำให้ยอดการเคลม เพิ่มเกินกว่าที่ควรจะเป็น
2. อัตราการเคลมประกันสุขภาพที่สูงขึ้น
ปัญหาไม่ได้จบแค่ค่ารักษาพยาบาลที่แพงขึ้น แต่ยังมาจากยอดเคลมที่พุ่งสูงอย่างต่อเนื่อง
เพราะเมื่อโรงพยาบาลเอกชนบางแห่ง เห็นว่าคนไข้มีวงเงินความคุ้มครองแบบเหมาจ่าย ก็พร้อมที่จะรักษาและให้บริการทุกอย่างแบบจัดเต็ม
จนบางครั้ง แม้แต่การเจ็บป่วยเล็กน้อย ที่จริง ๆ แล้ว สามารถรับยากลับบ้านได้ ก็ยังต้องนอนโรงพยาบาล ทำให้บิลค่ารักษาพยาบาล พุ่งสูงเกินความจำเป็น
ปัจจัยเหล่านี้ ส่งผลให้อัตราการเรียกร้องค่าสินไหมประกันสุขภาพ หรือที่เรียกว่า Loss Ratio เริ่มอยู่ในระดับน่ากังวล
Loss Ratio หรือที่หลายคนมักจะเรียกกันว่า “อัตราการเคลม” เป็นตัวชี้วัดว่า บริษัทประกันจ่ายค่าสินไหมทดแทนไปเท่าไร เมื่อเทียบกับค่าเบี้ยประกันที่ได้รับ
จากข้อมูลย้อนหลัง จะเห็นว่าตัว Loss Ratio มีแนวโน้มเพิ่มขึ้นมาอย่างต่อเนื่อง
ปี 2562 Loss Ratio อยู่ที่ 63.9%
ปี 2563 Loss Ratio อยู่ที่ 48.4% (ช่วงโควิดระบาดหนัก)
ปี 2564 Loss Ratio อยู่ที่ 50.9%
ปี 2565 Loss Ratio อยู่ที่ 60.0%
ปี 2566 Loss Ratio อยู่ที่ 66.7%
และมีการประมาณการไว้ว่า ระหว่างปี 2567-2569 Loss Ratio อาจจะเพิ่มขึ้นมาสูงถึง 73%, 81% และ 89% ตามลำดับ
ทีนี้ หากเราลองสังเกตกันให้ละเอียดเพิ่มอีกสักนิด ก็จะเห็นว่า ตัวเลข Loss Ratio เริ่มเพิ่มขึ้นอย่างก้าวกระโดด ตั้งแต่ปี 2565 เป็นต้นมา
ซึ่งตรงกับช่วงเวลาที่มาตรฐานใหม่ (New Health Standard) เริ่มบังคับใช้ ซึ่งทำให้เมื่อมียอดเคลมสูง บริษัทประกันจะไม่สามารถปรับเพิ่มเบี้ยรายคน หรือปฏิเสธการต่ออายุได้แล้ว
ผลกระทบจึงตกมาถึง คนทำประกันที่เคลมเท่าที่จำเป็น เพราะต้องมาคอยช่วยแบกรับต้นทุนค่าเบี้ยที่แพงขึ้นนี้ อย่างหลีกเลี่ยงไม่ได้
และทำให้ต่อมา ต้องมีการระบุโรคป่วยที่ป่วยแบบเล็กน้อยให้ชัดเจนขึ้น เพื่อแก้ปัญหาค่าใช้จ่ายส่วนเกิน ที่แฝงมากับการนอนโรงพยาบาล โดยไม่จำเป็น
ตรงนี้เอง เป็นจุดเปลี่ยนสำคัญ ที่ทำให้วงการประกันสุขภาพบ้านเรา ขยับเข้าสู่ยุคประกันเหมาจ่าย พ่วงเงื่อนไข Copayment ปีต่ออายุในปัจจุบัน
อย่างไรก็ตาม สิ่งที่น่าสนใจคือ ประกันสุขภาพเหมาจ่ายที่พ่วงเงื่อนไข Copayment ปีต่ออายุในปัจจุบันนี้ เพิ่งจะเริ่มขายได้ ยังไม่ถึงหนึ่งปีเต็มเลยด้วยซ้ำ
แต่เรากลับเริ่มเห็นการตัดสินใจจากบริษัทประกันเจ้าใหญ่ที่เลือกจะเลิกขายแล้ว
สถานการณ์นี้ ชวนให้นึกย้อนกลับไปถึงบทเรียนของประกันสุขภาพเด็กในช่วงก่อนหน้านี้ ที่ยอดเคลมพุ่งสูงขึ้น เพราะเด็กป่วยง่ายและเข้าโรงพยาบาลบ่อย
จนทำให้ บริษัทประกันบางเจ้า หยุดการขายแผนนั้นไปเลย ส่วนบางบริษัทที่ยังขายอยู่ ก็มีเงื่อนไขที่ไม่ได้ครอบคลุมการเหมาจ่ายแบบเดิม
อ่านมาถึงตรงนี้ ก็เชื่อว่าทุกคนน่าจะพอเห็นคล้าย ๆ กันว่า การขยับตัวที่เกิดขึ้นอย่างรวดเร็วของเจ้าใหญ่ครั้งนี้ อาจจะเป็นสัญญาณบ่งบอกว่า วงการประกันสุขภาพบ้านเราน่าจะกำลังอยู่ในช่วงหาจุดสมดุลใหม่อีกครั้ง
เพื่อเปลี่ยนผ่านจากยุคเหมาจ่าย 100% ปรับมาสู่ยุคเหมาจ่ายพ่วงเงื่อนไข
และอาจจะกำลังก้าวเข้าสู่ ยุคของการปรับตัวครั้งใหญ่ ที่หนีไม่พ้น เพื่อความอยู่รอดอย่างยั่งยืนในระยะยาว..
#วางแผนการเงิน
#ประกัน
#ประกันสุขภาพ
