ตัวแทนอาคเนย์ เต็มใจให้บริการ ยินดีเป็นที่ปรึกษาเคียงข้างคุณ

13/02/2025

#ทำความเข้าใจCopayment เงื่อนไขกรมธรรม์ประกันสุขภาพใหม่ ผู้ป่วยต้องร่วมจ่ายอย่างไรบ้าง?

Summary

ทำความเข้าใจ Co payment เงื่อนไขกรมธรรม์ประกันสุขภาพใหม่ ก่อนบังคับใช้จริง มี.ค. 2568 ผู้ป่วยต้องร่วมจ่ายค่ารักษาพยาบาล 30% หรือ 50% หากเข้าเงื่อนไข ตามที่กำหนดไว้ใน 3 กรณี พร้อมเปิดตัวอย่างสถานการณ์กรมธรรม์ที่เข้าเงื่อนไข

ยังคงเป็นเรื่องใหญ่ของวงการกรมธรรม์ประกันสุขภาพ หลังจากบริษัทประกันต่างๆ เตรียมปรับเงื่อนไขใช้ Copayment โดยจะเริ่มใช้ 1 มีนาคม 2568 นี้แล้ว

ล่าสุด สมาคมประกันชีวิตไทยเผยแพร่หลักการของกรมธรรม์ประกันสุขภาพที่จะเริ่มคุ้มครอง โดยตอบคำถามสำคัญที่ว่า ใครบ้างที่จะเข้าเงื่อนไข Copayment และเงื่อนไขนี้จะมีผลต่อการทำประกันอย่างไรบ้าง หลังจากมีข้อมูลว่าผู้ป่วยต้องมีส่วนร่วมรับผิดชอบค่ารักษาพยาบาลในแต่ละครั้ง ซึ่งเปลี่ยนจากรูปแบบเหมาจ่ายในปัจจุบัน

ใครบ้างที่จะเข้าเงื่อนไข Copayment
โดยข้อมูลดังกล่าวระบุว่า กรมธรรม์ประกันสุขภาพที่เริ่มคุ้มครองตั้งแต่มีนาคม 2568 จะมีเงื่อนไข Copayment ระบุอยู่ในกรมธรรม์ ซึ่งจะมีเกณฑ์การเข้าเงื่อนไขในลักษณะต่างๆ ไว้อย่างชัดเจน โดยแบ่งออกเป็น 3 กรณี ดังนี้

กรณีที่ 1: การเจ็บป่วยเล็กน้อย

การเคลมสำหรับโรคที่ไม่รุนแรง (Simple Diseases) หรืออาการที่ไม่จำเป็นต้องนอนโรงพยาบาล ด้วยจำนวนการเคลมมากกว่าหรือเท่ากับ 3 ครั้งต่อปีกรมธรรม์
อัตราการเคลมมากกว่าหรือเท่ากับ 200% ของเบี้ยประกันสุขภาพ จะต้องร่วมจ่าย 30% ทุกค่ารักษาในปีถัดไป

กรณีที่ 2: การเจ็บป่วยโรคทั่วไป (ไม่รวมโรคร้ายแรงและการผ่าตัดใหญ่)

การเคลมสำหรับโรคทั่วไป แต่ไม่นับรวมการผ่าตัดใหญ่และโรคร้ายแรง จำนวนการเคลมมากกว่าหรือเท่ากับ 3 ครั้งต่อปีกรมธรรม์
อัตราการเคลมมากกว่าหรือเท่ากับ 400% ของเบี้ยประกันสุขภาพ จะต้องร่วมจ่าย 30% ทุกค่ารักษาในปีถัดไป

กรณีที่ 3: หากเข้าเงื่อนไขทั้งในกรณีที่ 1 และ 2

การเคลมผู้ป่วยจะต้องร่วมจ่าย 50% ทุกค่ารักษาในปีถัดไป

ทั้งนี้ ข้อคำถามที่ถามว่า ถ้าเข้าเงื่อนไข Copayment ประกันสุขภาพแล้ว จะมีผลทุกปีกรมธรรม์หรือไม่นั้น

สมาคมประกันชีวิตระบุว่า Copayment จะปรับเปลี่ยนได้เมื่อสถานการณ์การเคลมดีขึ้น โดยบริษัทต่างๆ จะพิจารณาทุกรอบปีกรมธรรม์

เช่น หากปี 2568 ผู้ป่วยเข้าเงื่อนไขทั้งกรณีที่ 1, 2 และ 3 ส่งผลให้ในปี 2569 ผู้ป่วยต้องร่วมจ่าย Copayment 30% หรือ 50% ตามเงื่อนไข ซึ่งปี 2570 จะเข้าเงื่อนไข Copayment ต่อหรือไม่นั้น จะขึ้นอยู่กับอัตราการเคลมในปี 2569 ที่ผ่านมานั่นเอง ว่าเข้าเงื่อนไขกรณีที่ 1, 2 และ 3 หรือไม่?

ตัวอย่างสถานการณ์กรมธรรม์ที่เข้าเงื่อนไขสำหรับ Copayment

โรคที่ไม่รุนแรง (Simple Diseases) มีลักษณะอย่างไรบ้าง?
อาการไม่รุนแรง: อาการมักไม่ส่งผลกระทบต่อการใช้ชีวิตประจำวันในระยะยาว
รักษาง่าย: การรักษามักไม่ซ้ำซ้อน เช่น การใช้ยาสามัญประจำบ้าน หรือวิธีการธรรมชาติ
หายได้เอง: ในบางกรณีร่างกายสามารถฟื้นตัวได้เอง โดยไม่ต้องพึ่งพาการรักษา
พบได้บ่อย: เป็นโรคหรืออาการที่พบได้ทั่วไปในทุกเพศทุกวัย
ตัวอย่างการเจ็บป่วยเล็กน้อย
- เวียนศีรษะ
- ติดเชื้อทางเดินหายใจส่วนบน
- กล้ามเนื้ออักเสบ
- ไข้ไม่ระบุสาเหตุ
- ปวดหัว
- ติดเชื้อทางเดินหายใจส่วนบน
- ไข้หวัดใหญ่
- ภูมิแพ้
- กล้ามเนื้ออักเสบ
- ท้องเสีย
- โรคกระเพาะอาหารอักเสบและกรดไหลย้อน

รายชื่อโรคร้ายแรงและผ่าตัดใหญ่ที่การเคลมจะไม่ถูกนับเข้าเงื่อนไข Copayment

ทั้งนี้ สิ่งที่ต้องรู้อีกข้อ คือ ถ้าเข้าเงื่อนไข Copayment แล้ว (จำนวนการรักษาและอัตราการเคลมเกินกำหนด) เบี้ยประกันภัยจะไม่มีการลดลง

ที่มา : สมาคมประกันชีวิตไทย

13/02/2025

ืออะไร

สำนักงาน คปภ. ไขข้อสงสัยการมีค่าใช้จ่ายร่วม (Copayment) ในช่วงการต่ออายุสัญญาประกันภัยสุขภาพปีหน้ามีผลเฉพาะผู้ใช้สิทธิ์เกินความจำเป็นที่เข้าเงื่อนไขเท่านั้น พร้อมเปิด 2 รูปแบบ Copayment ตามที่สื่อออนไลน์ไดมีการสื่อสารข้อมูลเกี่ยวกับเรื่องการรับประกันภัยสุขภาพในปี2568 อย่างแพร่หลายว่าจะมีการนำเงื่อนไขการให้มีค่าใช้จ่ายร่วม (Copayment) มาใช้กับผู้เอาประกันภัยทุกราย ซึ่งเป็นการให้ข้อมูลที่คลาดเคลื่อนไม่ครบถ้วน และอาจทำให้ประชาชนเข้าใจผิดได้นั้นสำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (สำนักงาน คปภ.) ขอเรียนชี้แจงใหทราบว่า การกำหนดเงื่อนไขให้มีCopayment ของสัญญาประกันภัยสุขภาพในปัจจุบัน มีทั้งหมด 2 รูปแบบ ดังนี

1. แบบกำหนดให้มี Copayment ตั้งแต่วันเริ่มทำประกันภัยสุขภาพ โดยผู้เอาประกันภัยมีความประสงค์ที่จะร่วมจ่ายในทุกความคุ้มครองค่ารักษาพยาบาลที่มีการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทน (Claim) ซึ่งโดยทั่วไปจะกำหนดเป็นเปอร์เซ็นต์ของค่ารักษาพยาบาล เช่น หากสัญญาประกันภัยสุขภาพกำหนด Copayment 10% และมีค่ารักษาพยาบาล10,000 บาท ผู้เอาประกันภัยจะต้องจ่าย 1,000 บาท ส่วนที่เหลือ 9,000 บาท บริษัทประกันภัยจะเป็นผู้รับผิดชอบ สัญญาประกันภัยสุขภาพรูปแบบนีเหมาะสำหรับผู้ที่มีสุขภาพแข็งแรง หรือมีสวัสดิการประกันภัยสุขภาพกลุ่มอยู่แล้ว เนื่องจากเบี้ยประกันภัยที่ถูกกว่า ซึ่งสอดคล้องกับผู้เอาประกันภัยที่มีความเสี่ยงต่ำที่จะเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนจากสัญญาประกันภัยสุขภาพ

2. แบบกำหนดให้มี Copayment ในเงื่อนไขการต่ออายุสัญญาเพิ่มเติมกรณีครบรอบปีกรมธรรม์ประกันภัย(Renewal) ซึ่งจะใช้พิจารณาในช่วงที่มีการต่ออายุสัญญาประกันภัยสุขภาพเท่านั้น โดยบริษัทต้องแจ้งเงื่อนไขดังกล่าวให้ผู้เอาประกันภัยทราบตั้งแต่วันเริ่มทำประกันภัยสุขภาพ และไม่สามารถเพิ่มเติมเงื่อนไขดังกล่าวในภายหลังไดซึ่งเงื่อนไขดังกล่าวจะไม่ได้นำมาใช้กับผู้เอาประกันภัยทุกครั้งที่มีการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทน แต่จะนำเงื่อนไขดังกล่าวมาใช้ก็ต่อเมื่อมีการต่ออายุสัญญาฯ เมื่อครบรอบปีกรมธรรม์ และมีการใช้สิทธิ์การเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนค่ารักษาพยาบาลที่เกินความจำเป็นทางการแพทย์ หรือใช้สิทธิ์เบิกค่ารักษาพยาบาลที่ค่อนข้างสูง (ไม่รวมการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนด้วยโรคร้ายแรง หรือการผ่าตัดใหญ่) ตามหลักเกณฑ์ที่ระบุไว้ในเงื่อนไขเท่านั้น ทั้งนี้ บริษัทจะต้องแจ้งรายละเอียดในหนังสือแจ้งเตือนการต่ออายุสัญญาประกันภัยสุขภาพว่า ผู้เอาประกันภัยเข้าเงื่อนไขที่ต้องมี Copayment ในปีกรมธรรม์ถัดไปหรือไม่ กรณีที่เข้าเงื่อนไขการมีCopayment ในปีกรมธรรม์ถัดไป บริษัทต้องแจ้งรายละเอียดถึงสาเหตุของการมี Copayment โดยจะต้องออกบันทึกสลักหลังให้กับผู้เอาประกันภัย และหากปีกรมธรรม์ถัดไป ไม่เข้าเงื่อนไขการมีCopayment แล้ว บริษัทก็ต้องมีการชี้แจงให้ผู้เอาประกันภัยทราบด้วยเช่นเดียวกัน 2 การกำหนดหลักเกณฑ์ ให้มี Copayment ในเงื่อนไขการต่ออายุสัญญาเพิ่มเติมกรณีครบรอบปี กรมธรรม์ประกันภัย (Renewal) ที่ภาคธุรกิจประกันชีวิตได้ร่วมกันพิจารณากำหนดแนวทาง และนำเสนอกับทางสำนักงาน คปภ.

มี 2 กรณี ดังนี้

กรณีแรก ผู้เอาประกันภัยมี Copayment 30% หากมีการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนเกินความจำเป็นทางการแพทย์หรือมีการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนด้วยกลุ่มโรคป่วยเล็กน้อยทั่วไป (Simple Diseases) ตั้งแต่ 3 ครั้งขึ้นไป และมีอัตราการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนของผู้เอาประกันภัยแต่ละรายในรอบปีกรมธรรม์ประกันภัยตั้งแต่ 200%

กรณีที่สอง ผู้เอาประกันภัยมีCopayment 30% หากมีอัตราการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนของผู้เอาประกันภัยแต่ละรายในรอบปีกรมธรรม์ประกันภัยตั้งแต่ 400% โดยจะไม่นำมาใช้กับการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนกรณีที่ป่วยด้วยโรคร้ายแรงหรือการผ่าตัดใหญ่ทั้งนี้ การกำหนดให้มีCopayment ในทุกกรณี รวมกันแล้วต้องไม่เกิน 50% นอกจากนีเมื่อการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนของผู้เอาประกันภัยไม่เข้าเงื่อนไขการให้มี Copayment ในเงื่อนไขการต่ออายุสัญญาเพิ่มเติมกรณีครบรอบปีกรมธรรม์ประกันภัย (Renewal) บริษัทจะกลับมาใช้เงื่อนไขปรกติตามเดิมที่ไม่ต้องมี Copaymentสำนักงาน คปภ. เชื่อมั่นว่า การกำหนดให้มีCopayment ในเงื่อนไขการต่ออายุสัญญาเพิ่มเติมกรณีครบรอบปีกรมธรรม์ประกันภัย (Renewal) จะสามารถนำมาใช้เป็นเครื่องมือบริหารความเสี่ยง ที่ช่วยควบคุมต้นทุนที่เกิดจากการรักษาพยาบาล และช่วยลดพฤติกรรมการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนที่เกินความจำเป็นทางการแพทย์ ที่ส่งผลกระทบต่อการปรับเพิ่มเบี้ยประกันภัยของทั้งพอร์ตโพลิโอ โดยจะมีการพิจารณาสถิติการรับประกันภัยของสัญญาประกันภัยสุขภาพที่มีหลักเกณฑ์ Copayment นี้ เพื่อนำมาพิจารณากำหนดอัตราเบี้ยประกันภัยโดยรวมให้สามารถสะท้อนความเสี่ยงภัยที่เกิดขึ้นได้อย่างเหมาะสม และเป็นธรรม ซึ่งจะส่งผลใหระบบการประกันภัยสุขภาพภาคสมัครใจเกิดความยั่งยืนต่อไป

13/02/2025

สำนักงาน คปภ. ชี้แจงความเข้าใจผิดเรื่องค่าใช้จ่ายร่วม (Copayment) ในการประกันสุขภาพปี 2568 ว่ามี 2 รูปแบบ คือ แบบร่วมจ่ายตั้งแต่เริ่มทำประกัน และแบบร่วมจ่ายเมื่อต่ออายุสัญญาซึ่งใช้เฉพาะผู้ใช้สิทธิ์เกินจำเป็น โดยกรณีหลังจะมี Copayment 30% หากใช้สิทธิ์เกิน 200% และมีการเบิกโรคทั่วไปตั้งแต่ 3 ครั้ง หรือใช้สิทธิ์เกิน 400% ยกเว้นกรณีโรคร้ายแรงและผ่าตัดใหญ่ .....อ่านข่าวต่อได้ที่นี่ https://www.oic.or.th/th/press-release/68875

#คปภ #ประกันสุขภาพ #ค่าใช้จ่ายร่วม #ประกันภัย2568 #ความเข้าใจผิด #ต่ออายุประกัน

13/02/2025

ใครคิดจะทำประกันสุขภาพ​ รีบทำก่อน​ 21​ มี.ค.​ นะคะ​ เพราะทำหลังจากนี้​ ลูกค้าต้องช่วยบริษัทจ่ายเบี้ยประกันแล้ว​ เด้อสาว​

เคสนี้​ เบี้ย​ 27,###​ บาท​ เบิก​ OPD​ (ไม่นอนรพ.)​ได้​ 3,000​ บาทต่อวัน​ 30​ ครั้งต่อปี​ นอนรพ.เหมาจ่ายจุกๆ​ แถมได้ค่านอนอีกคืนละ​ 2,000​ บาท​

นอนรพ.​ปีละครั้ง​ หรือ​ 10 ปีครั้ง​ก็คุ้ม​ เพราะเบี้ยประกันเป็นเงินออมได้อีก​ เสียชีวิต​ เดินไปทำงานไม่ได้อีก​ เขาก็มีเงินก้อนให้คนที่เรารักอีก

ทำตอนนี้​ คุ้มที่สุดแล้ว ❤️❤️❤️

24/08/2024

#รับสมัครผู้บริหารและทีมงานที่ปรึกงานประกันชีวิตและวางแผนการเงิน #ไม่ตัดโค้ดตัวแทน #โครงสร้างผลตอบแทนมหัศจรรย์ #บริษัทคนไทยดูแลคนไทย

สอบถาม inbox หรือ โทร. 095 374 6464

24/08/2024

ต้องย้ายมาอยูไทยค่ะ จะได้ไม่เครียด
ไม่หวัง = ไม่ผิดหวัง

#อนาคตอย่าหวังพึ่งใครทำประกันไว้อนาคตได้ใช้แน่นอน

คนแก่วัยเกษียณ 'เกาหลีใต้' เครียด ได้ 'เงินบำนาญ' 17,000 บาทต่อเดือน น้อยกว่าค่าครองชีพขั้นต่ำ
สำนักข่าวซินหัวของทางการจีนรายงานอ้างการเปิดเผยของสำนักงานสถิติแห่งชาติเกาหลีใต้ว่า เงินบำนาญรายเดือน ของ ผู้สูงอายุเกาหลีใต้ "ต่ำกว่า" ค่าครองชีพขั้นต่ำ เป็นอย่างมากในปี 2022 โดยผู้สูงอายุ 65 ปีขึ้นไปได้รับเงินบำนาญรวมเฉลี่ย 650,000 วอน (ราว 17,000 บาท) ต่อเดือนในปี 2022 เพิ่มขึ้นร้อยละ 8.3 จากปีก่อนหน้า
การประมาณการจากสถาบันวิจัยเงินบำนาญแห่งชาติเกาหลีใต้พบว่า ตัวเลขเงินบำนาญที่ได้รับนั้นนั้นต่ำมากเมื่อเทียบกับค่าครองชีพขั้นต่ำที่ 1,243,000 วอน (ราว 32,000 บาท) ซึ่งเป็นค่าครองชีพขั้นต่ำที่จำเป็นต่อเดือนสำหรับกลุ่มคนอายุนี้
จำนวนผู้สูงอายุที่ได้รับเงินบำนาญในปี 2022 รวมอยู่ที่ 8,182,000 คน เพิ่มขึ้นจาก 7,768,000 คนเมื่อปีก่อนหน้า คิดเป็น 90.4% ของกลุ่มประชากรอายุดังกล่าวทั้งหมด และยังคงเพิ่มขึ้นต่อเนื่องนับตั้งแต่ปี 2016
ในหมู่ผู้รับเงินบำนาญทั้งหมด พบว่า 40.4% ได้รับเงินบำนาญ 250,000-500,000 วอน (ราว 6,500-13,000 บาท) ต่อเดือน ตามมาด้วย 27.5% ได้รับเงินบำนาญ 500,000-1,000,000 วอน (ราว 13,000-26,000 บาท) และ 19.9% ได้รับน้อยกว่า 250,000 วอน
ทั้งนี้ ในกลุ่มผู้ที่มีอายุ 18-59 ปี พบว่า 80.2% มีโครงการบำนาญอย่างน้อยหนึ่งโครงการ ซึ่งจ่ายเบี้ยประกันเฉลี่ยเดือนละ 318,000 วอน (ราว 8,200 บาท)
#กรุงเทพธุรกิจ #กรุงเทพธุรกิจEconomic

24/08/2024

✅️ออมเงิน
✅️วางแผนเกษียณ
✅️วางแผนมรดก
✅️วางแผนภาษีบุคคลธรรมดา และนิติบุคคล
✅️วางแผนอนาคตบุตร
✅วางแผนธุรกิจ
️✅วางแผนชีวิต
️✅️วางแผนสุขภาพ
✅️วางแผนการสูญเสีย
✅️วางแผนเพื่อบุญ และการกุศล

สอบถามโทร 095 374 6464 หรือทักทายพูดคุย ใน Inbox ได้เลยนะคะ

16/06/2024

อยากรู้​ นอกจากเขาเป็นอะไรตาย​กับเขามีประกันไหม?
เราจะถามอะไรญาติคนตายเป็นคำถามแรก

16/06/2024

#ทำไมต้องมีประกัน?

ตอบ​ เพื่อไว้ตอบรพ.เวลาถาม​ ว่ามีประกันมั้ย? และ​

เพื่อไม่ให้ครอบครัวอับอาย​ เวลาญาติมางานศพ​ แล้วถามว่า มันทำประกันไว้เยอะมั้ย? ดีแล้ว​ มันยังนึกถึงพวกแก....

แค่นี้ก็เกิดมาคุ้มค่าความเป็นคนแระ​ อิอิ

16/06/2024

#ประกันอุบัติเหตุที่มีให้มากกว่าประกันอุบัติเหตุ

#ประกันอุบัติเหตุสุดคุ้มเริ่มต้น575บาท

#ประกันอุบัติเหตุอาคเนย์ประกันชีวิต

📌เริ่มทำได้ตั้งแต่แรกคลอด​จ​นถึง​ 70​ ปี​ คุ้มครองต่อเนื่องถึง​ 75​ ปี

สอบถาม​ inbox​ ได้เลยค่ะ

19/04/2024

ขอแสดงความยินดีกับ SE LIFE อาคเนย์ประกันชีวิต ที่ได้รับรางวัล "Outstanding brand 2023" จากงานมอบรางวัลด้านแบรนด์ระดับเอเชียค่า 🔥