21/01/2025
ก่อนนี้พูดมาเสมอว่า "อย่าตระหนก"
กับเรื่อง Copayment
แต่ตอนนี้ เมื่อมีความแน่ชัดแล้ว
ว่าจะเริ่มใช้เมื่อไหร่
ก็ถึงเวลาที่จะต้อง
รีบศึกษาและตัดสินใจ
หากอยากได้ประกันสุขภาพ
แบบไม่มีเงื่อนไข Copay
ข้อมูลต่อไปนี้ สละเวลาอ่านนิดนึง
แล้วตัดสินใจเองได้เลย
ว่า ซื้อก่อน กับ ซื้อหลัง
อันไหนเราสะดวกและสบายใจกว่า
1. Copayment คือ การให้เรามีส่วนร่วมจ่าย
ตัวอย่าง หากมีระบุ copay 30%
ค่ารักษาเกิดขึ้น 100,000 บาท
ลูกค้ารับผิดชอบเอง 30,000 บาท
เคลมประกันได้ 70,000 บาท
2. เงื่อนไข Copayment จะบังคับใช้
กับสัญญากรมธรรม์ใหม่เท่านั้น
บางบริษัท เริ่มใช้ 1 มีนาคม 2568
ส่วน เริ่มใช้ 20 มีนาคม 2568
ลูกค้าเดิมที่มีอยู่แล้ว รวมถึง
คนที่ซื้อและ**อนุมัติ** ภายใน 19 มี.ค. 68
(สำหรับ AIA) ไม่โดนผลกระทบ 100%
3. ถ้าซื้อหลังมีการบังคับใช้แล้ว
ก็ไม่ใช่ว่าโดน Copay ทันทีตั้งแต่ปีแรก
กรมธรรม์ประกันสุขภาพยังคงเป็นแบบ
จ่ายตั้งแต่บาทแรก (First dollar) เหมือนเดิม
4. แต่จะถูกปรับเป็นแบบ Copay ในปีต่ออายุ
เมื่อในปีนั้นมีการเคลมเข้าหลักเกณฑ์ที่กำหนดไว้
นับเฉพาะการเคลม IPD ไม่นับ OPD
#กรณีที่1
เคลมกลุ่มโรคเจ็บป่วยเล็กน้อย Simple Diseases
ตั้งแต่ 3 ครั้ง **และ** ยอดเคลม >2เท่าของเบี้ยฯ
จะถูกปรับสัญญาเป็น Copay 30% ในปีถัดไป
#กรณีที่2
เคลมโรคทั่วไป (ภาพรวมทุกการเคลม)
ตั้งแต่ 3 ครั้ง **และ** ยอดเคลม >4เท่าของเบี้ยฯ
จะถูกปรับสัญญาเป็น Copay 30% ในปีถัดไป
โดยที่จะไม่นับรวมการเคลมจาก
โรคร้ายแรงที่กำหนดแลละการผ่าตัดใหญ่
#กรณีที่3
เคลมเข้าเกณฑ์ทั้ง ข้อ 1 และ 2
จะถูกปรับสัญญาเป็น Copay 50% ในปีถัดไป
ย้ำตรงคำว่า **และ** ทั้ง 2 กรณีแรก
เช่น ถ้าเคลมทั้งปีไม่เกิน 2 ครั้ง แม้จะเคลมเป็น 10เท่า
ก็ไม่โดนปรับเงื่อนไขเป็น Copay
5. หากเคลมเข้าหลักเกณฑ์ และบริษัท
จะปรับเงื่อนไขเป็น Copay บริษัทจะต้อง
แจ้งให้ทราบล่วงหน้าไม่น้อยกว่า 15 วันก่อนครบชำระ
6. เมื่อโดน Copay แล้ว
ข้อนี้ที่น่ากังวล คือ
ทุกค่ารักษาจะต้องร่วมจ่ายทั้งหมด
ทั้งเจ็บเล็ก เจ็บใหญ่ โรคร้ายแรง
เช่น ปีนั้นโดน Copay ไป 30%
ตรวจเจอโรคร้าย ค่ารักษา 3,000,000 บาท
ต้องร่วมจ่าย 900,000 บาท ก็จุกอยู่
6.1. แต่ข้อนี้อาจพอมีทางออกที่
วางแผนได้ คือ การโดน Copay นับเป็นรายสัญญา
หมายความว่า ถ้าเราวางแผนดีดี
ซื้อประกันสุขภาพไว้ 2 ฉบับ
ฉบับแรกเป็นเล่มหลัก อาจจะทำแผนสูงๆ ไว้
ฉบับสองเป็นเล่มเสริม ทำไว้สักแผน 1 ล้าน
หากปีไหนดันชง แล้วป่วยบ่อยจนเข้าเกณฑ์
เราจะโดนปรับเป็น Copay แค่ฉบับที่เคลม
ส่วนอีกฉบับที่ไม่ได้เคลมก็ยังเป็นปกติ
ปีถัดไปถ้าต้องเคลมก็เคลม
ในเล่มที่ไม่โดน Copay แค่นี้ก็แก้ปัญหาได้
(แต่ก็ต้องใช้งบเพิ่มเพราะถือ 2 กรมธรรม์)
7. เมื่อโดน Copay แล้ว ไม่ได้โดนตลอดไป!!
หากปีนั้นๆ เคลมกลับมาปกติ
ปีถัดไปกรมธรรม์ก็จะกลับมาเป็น
จ่ายตั้งแต่บาทแรกตามเดิม
(แต่ในปีที่เป็น Copay เบี้ยไม่ได้ลดลง)
8. ถ้ากรมธรรม์ที่ซื้อเป็นแบบมี
Deductible ด้วย และดันโดน Copay ด้วย
ต้องรับผิดชอบ Deduct ก่อนแล้วค่อยนำที่เหลือ
มาคำนวน Copay เช่น กรมธรรม์แบบ Deduct 10K
ค่ารักษาเกิดขึ้น 100,000 บาท
เราต้องจ่ายส่วนแรก Deduct ก่อน 10,000 บาท
และคำนวณส่วนร่วมจ่าย 30% ของ 90,000
= 27,000 บาท รวมเราจ่ายเองทั้งหมด 37,000 บาท
เคลมประกันได้ 63,000 บาท
*****เพิ่มเติม
ขยายความ Simple diseases
หลายคนเข้าใจว่าหากแอดมิทด้วย
อาการปวดหัว ไข้หวัดใหญ่ ท้องเสีย ฯลฯ
ก็เข้าเกณฑ์ Simple disease แล้ว
แต่ความจริงคือ ไม่ใช่!!!
เพราะจะเข้าเกณฑ์ ต้องมี 2 องค์ประกอบ คือ
1. โรคที่สามารถรักษาแบบผู้ป่วยนอกได้
และพบได้บ่อย เช่น ปวดหัว เวียนศรีษะ ไข้หวัดใหญ่
ท้องเสีย ติดเชื้อทางเดินหายใจส่วนบน ภูมิแพ้
ไข้ไม่ระบุสาเหตุ กล้ามเนื้ออักเสบ กระเพาะอาหาร
อักเสบและกรดไหลย้อน
***และ***
2. ไม่มีภาวะแทรกซ้อน
อาการยังอยู่ในระดับที่ไม่รุนแรง ครบทุกข้อ ดังนี้
- ยังไม่มีไข้ (