04/03/2025
Claim Story #2
这个“都市传说”，我在十年前刚接触保险时就听过了。可惜当时我问了很多人，都没有白纸黑字的证明，所以我一直半信半疑。做Presentation时，我也不敢讲这个点，直到我亲身处理了这次索赔案件。
2021年10月30日早上，一位29岁的女生通过朋友介绍向我签了一份医药卡。她说自己已经有一份百万医疗保，但因为当时新冠肺炎闹得人心惶惶，而那时只有我们公司的医药卡保新冠肺炎入院（当然，现在几乎所有公司都有了）。所以她就决定多买一份保障自己。
两个月后，我突然收到她的信息，说要Claim保险。
原来，有一天她和先生外出吃晚餐，下楼梯时不小心踩空摔倒，当场被送去医院。X-Ray检查后，医生诊断是右腿胫骨肌腱撕裂（Open wound of lower limb, Injury of muscle and tendon at lower leg level），住院11天，医疗费用RM41,340.95。
但这笔庞大的费用里，有RM2,071是她的原保险公司不赔的，包括：
保单自付额 - RM300
病房升级费 - RM660（双人房换成单人房）
孕检费用 - RM637.60（我后来才知道她当时怀孕，幸好宝宝没事！）
Covid-19检测费 - RM400
医院行政费用 - RM35.60（注册费、报告费等）
冰袋 - RM37.80
可能是她的代理建议，她就来找我看看能不能Claim这笔费用。所以，这时候我才知道她发生了这个意外。
我一查记录，发现她是10月30日早上签的保单，而保单11月3日才正式生效。可是她偏偏是在10月30日晚上出意外的！这到底能不能Claim？
当下，我开始准备向公司递交索赔申请，战战兢兢地收集所有资料。可是，我问了我的上司、Agency伙伴，竟然没有人处理过类似的Claim，大家都没有答案。
果然，几天后，公司来了一封正式回复——索赔不成立，因为意外发生在保单生效前。
我当然不甘心！于是，我开始翻箱倒柜，仔细阅读保单所有条款，连Agent Portal里的每一份文件都下载来看，试图找到传说中的“论证”。
终于，皇天不负有心人！ 我找到了一份文件，明确写着：保险公司在收到客户保费后，审核批准期间，若客户发生意外导致入院、终身残疾、严重疾病或死亡，公司有责任承担赔偿。
这就是关键！我立刻准备了一封洋洋洒洒的信，附上这份文件以及客户的信用卡转账记录，证明她在意外发生当天早上已经付了保费，然后再度提交申请。
这次，公司终于承认会重新审批，只需要客户填一些资料，并让主治医生填写保险公司提供的医疗报告表格。
这时候，挑战才真正开始——医生报告，我等了整整两个月！
几乎每天打电话去医院催，外加三次亲自跑去医院堵医生，才终于把报告拿到！当时我真的超级崩溃，但为了客户，我还是硬着头皮坚持到底。
最终，成功提交所有文件，公司批准了这笔索赔。
最后，公司批准的金额只有RM660，也就是病房升级的差价。其他的孕检费用、Covid-19检测（因为她检测后没有确诊，算是无关治疗）以及医院行政费用等，最终还是无法索赔。
虽然金额不大，但我至少问心无愧。我已经尽了全力去保障客户的权益，也让自己累积了宝贵的实战经验。
值得一提的是，两年后，她的原保险也开始保新冠肺炎了。于是，我建议她不需要再供两份医药卡，直接把我这份转换成意外保单，未来如果发生意外，保障会比医药卡更全面。
这次的经历让我深刻体会到，保险，真的不是等到出事才来研究。签单前，搞清楚细节，绝对是对自己最好的保障！
#保险日常
