15/06/2022
(No17)
【IFAブログ】
業務外の傷病で会社員等が休業する場合、通常は年次有給休暇を取得して療養します。しかしその期間が長引いて職場に復帰するメドが立たない場合は、休職となって給料が支払われない状態となり、健康保険から傷病手当金を受給することになります。
【受給資格受給要件】
傷病手当金は、就労不能による収入の減少を補償する、健康保険の被保険者に対する法定給付です。したがって、自営業者や被保険者が扶養している人(被扶養者)に対しては支給されません。
傷病手当金を受給するためには、以下の4つの要件を満たすことが必要です。
(1) 業務外のケガや病気で療養中であること
業務上・通勤途上のケガや病気は国の労災保険で補償されますので、傷病手当金の対象外です。療養と認められるためには、医療機関に入院・通院(自宅療養)し、医師の治療を受けたり服薬したりしていることが必要です。
(2) ケガや病気の療養のために仕事に就けないこと
医師の意見をもとに被保険者の仕事の内容を考慮して、仕事に就くことができるかどうかを保険者が決定します。
(3) 連続する3日間を含み4日以上就労不能であること
業務外のケガや病気で連続して3日間(待期期間)の就労不能後、4日以上就労不能(待期期間後出勤日があっても可)であることが条件です。待期期間に公休日や年次有給休暇も含まれますが、傷病手当金の支給対象外です。
(4) 休業期間について給与の支払いがないこと
業務外のケガや病気よる就労不能で、給料の支払いがないことが必要です。減給された場合は、給料の1日当たりの金額が、傷病手当金の1日当たりの金額よりも少なければ、その差額が支給されます。
【受給資格】
就労不能となった1日につき、被保険者が給付を受ける月以前12ヵ月間の各月の標準報酬月額の平均額を30で割った金額の3分の2が支払われます。標準報酬月額とは、健康保険料の算出の基礎となる給料の月額のことで、毎年4月~6月の通勤手当を含むすべての給料の平均額を、所定の表に当てはめた月額です。
例えば、受給の直近12ヵ月間の平均標準報酬月額が36万円の場合、36万円÷30日×2/3=8,000円となります。加入している健康保険組合によっては、付加給付という上乗せ額があります。なお、傷病手当金は非課税です。
【受給資格】
待期期間後4日目から傷病手当金を受給できます。その期間は、同一のケガまたは病気に関して受給開始日から起算して1年6ヵ月が限度です。この1年6ヵ月は、傷病手当金の支給の実日数ではなく、暦の上での日数です。この期間中に就業可能日があって実際に就業したとしても、受給開始日から1年6ヵ月経過後は傷病手当金は支給されません。加入している健康保険組合によっては、付加給付で受給期間が1年6ヵ月より長くなっています。