Claudio Vilanova Seguros

07/05/2013

01/08/2012

DADOS PARA COTAÇÃO DE SEGURO

Segue a seguir um questionário PERFIL DO SEGURADO para que possamos efetuar o orçamento do seguro de seu automóvel:

DADOS DO PROPRIETÁRIO:
Nome: Data de nascimento:
Eatado Civil: Numero do Reg. CNH:
Endereço residencial: Bairro:
Cidade: CEP:
RG: Data da expedição:
CPF:

DADOS DO VEÍCULO A SEGURAR
Marca/tipo Potência do motor: Válvulas: Portas:
Combustível: Ano de Fabricação: Ano Modelo:
Cep de Pernoite: Placa:
Chassi:___________________________________________ Nº do RENAVAN:_________________________

OPCIONAIS (marcar os itens que o carro possui)
Ar condicionado:___ Direção Hidraulica:___ Bancos de couro:___ Cambio automático:___
Freios abs:___ Air bag:___ Câmbio semi-automático:___ Direção Eletrica:___
Trio elétrico:___ Teto solar:___ Espelhos elétricos:___ NÃO TEM OPCIONAIS:____

UTILIZAÇÃO DO VEÍCULO
Exclusivamente laser:____ Laser e ida e volta ao trabalho:____ Utiliza para o trabalho:____
Na escola/Faculdade?_____ O veículo está alienado?____ Tem dispositivo de segurtança?____ Qual:____________________
Quantas pessoas costuma dirigir o veículo?____________________ S**o do principal Condutor:________
Guardado em garagem na residência?______ No trabalho?_______ Na escola?______
O veículço é utilizado por mais de 2 dias por semana na pretação de serviços e/a clientes e fornecedores?_____
Outros condurores (nome e data de nascimento e estado civil):_________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
DESEJA COBERTURA PARA PESSOAS COM IDADE DE 18 A 24 ANOS: Sim: ( ) Não: ( )
Possui Filhos:____ Idade:_________________
CLAUDIO VILANOVA Email: [email protected]
Corretor de Seguros [email protected]
Susep 10031991-1
Telefone: 84784166 / 96486250 / 81909655
Rua Alegrete 274 Niterói
Canoas RS

07/07/2012

JÁ PENSOU EM TER UM SEGURO?

SEGURO TE DÁ TRANQUILIDADE