11/08/2014
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Entró en vigencia según Gaceta Oficial N° 40.316 la Póliza de Salud Uniforme, que establece las tarifas que tendrán que cobrar las compañías de seguros, así lo reseñó Notitarde.
El 16 de diciembre de 2013, la Superintendencia de la Actividad Aseguradora (Sudeseg), publicó la providencia con los términos de los seguros de hospitalización, cirugía y maternidad y en dicha norma se dio un plazo de 6 meses a las empresas para adecuar los contratos.
Entre las condiciones reguladas están las primas. El organismo organizó tabuladores con las tarifas máximas que deberán aplicar las empresas y que toman como parámetros: “Las sumas aseguradas, las edades y los deducibles (montos que cancelan los asegurados para cubrir parte de los gastos)”.
Sudeseg destaca que las sumas aseguradas de las pólizas irán desde Bs. 20.000,00 hasta Bs. 150.000,00 y que los deducibles oscilarán entre Bs. 50,00 y Bs. 30.000,00. Se añade que para las sumas aseguradas se contemplan 27 opciones que están sujetas a la capacidad de pago de las personas.
Aspectos generales de la Póliza Única de Salud
? El objeto del seguro es el compromiso del asegurador de asumir los riesgos indicados en el
contrato de seguro, hasta la suma asegurada señalada.
? La Suma Asegurada constituye el Límite máximo de responsabilidad del Asegurador,
correspondiente a cada Asegurado, el cual puede ser contratado con deducible que serán
aplicados por enfermedad o accidente y vigencia del contrato.
? El Asegurado o el Beneficiario perderá todo derecho a ejercer acción judicial contra el
Asegurador o convenir con este en someterse al arbitraje, si no lo hubiere hecho antes de
transcurrir el plazo de un (1) año contado a partir de la fecha de la notificación, por escrito del
rechazo, total o parcial, del siniestro.
? Las acciones derivadas del contrato prescriben a los tres (3) años contados a partir del siniestro
que dio nacimiento a la obligación.
? El pago de la indemnización debe efectuarse en un plazo que no exceda de treinta (30) días
continuos siguientes, contados a partir de la fecha en que haya recibido el último recaudo
solicitado.
? El Asegurador deberá notificar por escrito al Tomador, al Asegurado o al Beneficiario, las causas
de hecho y de derecho que a su juicio justifiquen el rechazo, total o parcial, de la indemnización
exigida.
? Cubre el 100% de los gastos que se ocasionen, sujeto al costo razonable, deducible y suma
asegurada contratada.
? Los gastos amparados corresponden a aquellos que sean médicamente necesarios para la
atención de las alteraciones de la salud como consecuencia de eventos amparados por la póliza:
tratamiento médico, intervención quirúrgica (incluyendo el tratamiento postoperatorio),
servicios hospitalarios, procedimiento médico, medicamentos, suministros, equipos e
instrumentos especiales.
? Están cubiertos los gastos por concepto de: honorarios médicos, medicamentos, material médico
quirúrgico y suministros, gastos hospitalarios, servicio de enfermera particular, adquisición e
implantación de prótesis y aparatos o equipos de carácter permanente, alquiler de cualquier
clase de equipos e instrumentos especiales, rehabilitación, ambulancia terrestre dentro del
territorio nacional, gastos por servicios de analgesia postoperatoria, atención ambulatoria,
tratamientos odontológicos e intervención quirúrgica de tipo reconstructiva originada por un
siniestro cubierto por la Póliza. Gastos por concepto de quimioterapia, radioterapia,
fluoroscopia, radiografías, isótopos radioactivos y otros similares, que guarden relación con la
causa u origen del tratamiento médico o de la hospitalización, siempre que se requieran en el
diagnóstico o atención de una alteración a la salud del Asegurado amparada por la Póliza.
Reembolsos:
? El Asegurado o el Beneficiario deberá notificar el siniestro, dentro del plazo máximo de diez (10)
días hábiles siguientes de haber recibido los productos, servicios o a su egreso de la institución
hospitalaria.
? Consignar los recaudos antes señalados, dentro de los veinte (20) días hábiles siguientes de
haber efectuado la notificación.
Carta Aval:
? Suministrar el presupuesto detallado de los gastos médicos por los productos y los servicios a ser
prestados por el proveedor, así como los resultados de los exámenes preoperatorios y el informe
médico donde se señale el diagnóstico, el tratamiento médico o la intervención quirúrgica a
efectuarse con siete (7) días hábiles de anticipación a la fecha en que deba realizarse el
tratamiento médico o la intervención quirúrgica.
