02/10/2025
อธิบายสิทธิเบิกจ่ายตรง ของข้าราชการ แบบเข้าใจง่าย ๆ ก่อนตัดสินใจ ทำประกันสุขภาพ /โดย ลงทุนแมน
เมื่อสัปดาห์ก่อน กรมบัญชีกลาง ได้ออกหนังสือเกี่ยวกับอัตราการเบิกจ่ายค่ายา สำหรับรักษาโรคร้ายแรงฉบับใหม่ ซึ่งครอบคลุมไปถึง ยารักษาโรคมะเร็ง โรคผิวหนังเรื้อรัง และโรคทางระบบประสาท
ซึ่งเรื่องนี้ ก็น่าจะสร้างความกังวล สำหรับคนที่ประกอบอาชีพเป็นข้าราชการ คนที่เป็นข้าราชการเกษียณอายุ หรือคนที่เป็นลูกหลานของข้าราชการ
หลาย ๆ คนก็น่าจะตั้งคำถามว่า สวัสดิการของข้าราชการนั้น ยังดีและมั่นคงอยู่หรือไม่ ?
สำหรับประเด็นใหญ่นี้ ลงทุนแมน จะมาอธิบายเกี่ยวกับการรักษาพยาบาล โดยใช้สิทธิข้าราชการ แบบเข้าใจง่าย ๆ เผื่อไว้เป็นไอเดียให้ข้าราชการ หรือลูกหลานของข้าราชการ ได้วางแผนเกี่ยวกับสุขภาพได้ถูก
ก็ต้องบอกว่า สิทธิการเบิกจ่ายตรง หรือสิทธิข้าราชการสำหรับการรักษาพยาบาลนั้น ไม่ได้อยู่ในรูปแบบเหมาจ่าย เหมือนประกันสุขภาพเจ้าต่าง ๆ ที่เวลาเกิดโรคร้ายแรงแล้ว สามารถเหมาจ่ายได้
ซึ่งจะเหมาจ่าย 1 ล้านบาท, 2 ล้านบาท, 5 ล้านบาท หรือ 10 ล้านบาท ก็ขึ้นอยู่กับเงื่อนไข แพ็กเกจ หรือค่าเบี้ยประกันตามที่ตกลง
โดยสิทธิข้าราชการ จะสามารถใช้สิทธิได้ในโรงพยาบาลรัฐทุกแห่งทั่วประเทศ
และเวลาเจ็บไข้ได้ป่วย ก็สามารถใช้สิทธิได้ทั้งผู้ป่วยนอก หรือผู้ป่วยใน ได้ไม่จำกัดจำนวนครั้ง
เพียงแต่ค่ารักษาพยาบาลแต่ละรายการ จะมีเพดาน หรืออัตราการเบิกจ่ายสำหรับสิทธิข้าราชการ ว่าสามารถเบิกได้ไม่เกินเท่าไร ซึ่งอัตราการเบิกจ่าย ก็เป็นไปตามระเบียบที่กรมบัญชีกลางกำหนด
ยกตัวอย่างเช่น เมื่อเจ็บไข้ได้ป่วย แล้วใช้สิทธิข้าราชการในการนอนแอดมิต ที่โรงพยาบาลของรัฐ คนไข้จะสามารถ
- เบิกค่าห้องรวมค่าอาหาร สำหรับเตียงสามัญ หรือเตียงรวม ได้ไม่เกิน 400 บาทต่อวัน
- เบิกค่าห้องพิเศษ หรือห้องเดี่ยว ได้ไม่เกิน 1,000 บาทต่อวัน
ถ้าหากเรตราคาเตียงพยาบาล เกินอัตราที่สามารถเบิกจ่ายตรงได้
คนไข้จะต้องออกค่าส่วนต่างเอาเอง
ยกตัวอย่าง ถ้าคนไข้เลือกห้องนอนพิเศษของโรงพยาบาลรัฐ แล้วมีค่าห้อง 2,000 บาท
คนไข้สามารถใช้สิทธิข้าราชการเบิกได้ 1,000 บาท และจะต้องจ่ายส่วนต่างเองเพิ่มอีก 1,000 บาทนั่นเอง
ซึ่งผู้ที่สามารถใช้สิทธิข้าราชการในการรักษาพยาบาลได้ ก็คือ ข้าราชการ และลูกจ้างประจำ พ่อแม่ของข้าราชการ และบุตรที่ยังไม่บรรลุนิติภาวะ มากที่สุด 3 คน
ทีนี้ เรามาดูสิทธิข้าราชการในการเข้ารับการรักษา ไปทีละข้อ เริ่มจาก
1. สิทธิผู้ป่วยนอก หรือ OPD
ก็จะได้รับค่าบริการทางการแพทย์ ค่าตรวจวิเคราะห์โรค และสามารถใช้บริการ X-ray, อัลตราซาวนด์ เพื่อตรวจหาโรคได้
สำหรับสิทธิข้าราชการ ค่ารักษาและตรวจโรคเหล่านี้แทบทุกแห่งจะฟรี ไม่มีค่าใช้จ่าย
เว้นแต่ว่าคนไข้ เข้ามาใช้บริการนอกเวลาราชการ หรือก็คือช่วงเย็น ช่วงวันหยุดเสาร์-อาทิตย์ หรือวันหยุดนักขัตฤกษ์
ถ้าเป็นแบบนี้ คนไข้จะต้องจ่ายค่าบริการทางการแพทย์ด้วยตัวเอง
2. การเบิกค่ารักษาพยาบาล กรณีเป็นผู้ป่วยใน
สวัสดิการข้าราชการ ครอบคลุมค่าใช้จ่ายจากการรักษา ทั้งค่าบริการทางการแพทย์และพยาบาล ค่าตรวจวินิจฉัยโรค ค่าผ่าตัด ทำศัลยกรรม ค่ารักษากับแพทย์เฉพาะทาง ค่าตรวจครรภ์ คลอดบุตร และค่าอวัยวะเทียมต่าง ๆ
การรักษาพยาบาลเหล่านี้ จะสามารถเบิกจ่ายได้ตามจริง โดยการเบิกจ่าย ก็จะต้องอยู่ในเงื่อนไข และเพดานราคาที่กรมบัญชีกลางได้กำหนด
นอกจากนี้ สิทธิการรักษาพยาบาล ก็ยังครอบคลุมการรักษาเฉพาะทางของโรงพยาบาลรัฐทุกประเภทอย่าง โรคมะเร็ง โรคหัวใจ และโรคไต โดยข้าราชการ สามารถเบิกได้ตามอัตราสูงสุดตามที่กรมบัญชีกลางกำหนดเช่นกัน
แต่ถ้าโรงพยาบาลไหน คิดค่าใช้จ่าย เกินกว่าเพดานที่สามารถเบิกจ่ายกับกรมบัญชีกลางได้
คนไข้ก็ต้องจ่ายส่วนต่างค่ารักษาพยาบาลของแต่ละรายการเอาเอง
ทีนี้ มาถึงประเด็นเรื่องยาสำหรับโรคร้ายแรง ซึ่งเป็นประเด็นร้อนในตอนนี้
ซึ่งก็ต้องบอกว่า ในระบบสาธารณสุขของไทย รัฐบาลได้กำหนดลิสต์ “บัญชียาหลักแห่งชาติ” เอาไว้
บัญชียาหลักแห่งชาติ หรือเรียกสั้น ๆ ว่า “ยาใน”
ก็คือยาที่รัฐบาลกำหนดให้เป็นยาจำเป็นต่อประชาชน เพื่อให้ประชาชนทั่วไปสามารถเข้าถึงยาเหล่านี้ได้
โดยบัญชียาหลักแห่งชาติ มักจะเป็นยาสามัญที่สถานพยาบาลทั่วไปนำมาใช้ เพื่อรักษาโรคทั่วไป หรือบรรเทาโรคเรื้อรัง อย่างเช่น
- ยาลดไข้ ยาแก้ปวด ยาปฏิชีวนะพื้นฐาน
- ยาฆ่าเชื้อ ยาแก้อักเสบ
- ยาควบคุมโรคเรื้อรัง อย่าง โรคความดันโลหิตสูง โรคหลอดเลือดหัวใจ ยาควบคุมระดับน้ำตาล หรือยาควบคุมระดับไขมัน
- วัคซีนป้องกันโรคพื้นฐาน
- ยาสมุนไพรไทยบางชนิด ที่ได้รับการรับรองโดยกระทรวงสาธารณสุข
ซึ่งบัญชียาหลักแห่งชาติ นอกจากครอบคลุมสิทธิข้าราชการแล้ว ก็ยังครอบคลุมสิทธิหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ หรือ “สิทธิบัตรทอง” อีกด้วย
ก็ต้องบอกว่า สิทธิข้าราชการ ก็สามารถเบิกยานอกบัญชียาหลักแห่งชาติได้เช่นกัน
ถ้าแพทย์เห็นว่าจำเป็นต้องใช้ โดยแพทย์จะต้องรับรองเหตุผลในการสั่งใช้ยานอกบัญชีหลัก
โดยเหตุผลหลัก ๆ ก็อย่างเช่น
- ยานอกบัญชีให้ประสิทธิภาพในการรักษาที่ดีกว่า
- ไม่มีบัญชียาหลัก ให้ใช้รักษาโรคที่คนไข้เป็นอยู่
- ใช้ยาในบัญชียาหลัก แล้วเกิดอาการแพ้ยาหรือมีภาวะแทรกซ้อน
อะไรทำนองนี้เป็นต้น
ทีนี้ มาถึงยาสำหรับรักษาโรคร้ายแรง อย่าง ยาโรคผิวหนังเรื้อรัง ยากลุ่มโรครูมาติก ยาโรคทางระบบประสาท
ไปจนถึงกลุ่มยารักษาโรคมะเร็งหลายชนิด ทั้งยาเคมีบำบัด ยามุ่งเป้า หรือยาภูมิคุ้มกันบำบัดบางชนิด
สิทธิข้าราชการก็ครอบคลุมค่าใช้จ่ายยาเหล่านี้เช่นเดียวกัน
แต่มีเงื่อนไขตามที่บอกไว้ในตอนแรกว่า
ยารักษาโรคร้ายแรง จะต้องเป็นยาที่อยู่ในทะเบียนของกรมบัญชีกลาง และจะต้องเป็นยาที่หน่วยงานของรัฐ หรือสถานพยาบาลของรัฐเป็นผู้จัดหา
ส่วนยาชนิดอื่น ๆ นอกเหนือจากนี้ ก็จะไม่ได้อยู่ในสิทธิการรักษาสำหรับข้าราชการ
แล้วยาสำหรับรักษาโรคร้ายแรงนี้ จำเป็นต้องจ่ายร่วม หรือ Copay จริงหรือไม่ ?
ก็ต้องบอกว่าล่าสุด กรมบัญชีกลาง ได้ออกหนังสือเพื่อกำหนดอัตราการเบิกจ่ายยารักษาโรคร้ายแรงอย่าง โรคมะเร็ง โรครูมาติก และโรคผิวหนังใหม่ทั้งหมด 31 รายการ
เพื่อให้ภาครัฐประหยัดค่าใช้จ่าย และเพิ่มประสิทธิภาพในการเบิกจ่ายค่ารักษาพยาบาล
โดยไม่ทำให้คุณภาพในการรักษาพยาบาลนั้นแย่ลง
ซึ่งเมื่อลองเอาหนังสือเวียนของกรมบัญชีกลางฉบับก่อนหน้า ไปเปรียบเทียบกับฉบับใหม่ ที่กำลังจะมีผลบังคับใช้ตั้งแต่วันที่ 1 พฤศจิกายนนี้ มาเปรียบเทียบดู
ก็จะเห็นว่าในยา 31 รายการ มีบางรายการปรับลดอัตราการเบิกจ่าย อย่างเช่น
- ยา A รักษาโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาว ขนาด 100 mg ปรับลดลงจาก 10,000 บาทต่อไวแอล
เหลือ 5,000 บาทต่อไวแอล
- ยา B รักษาโรครูมาตอยด์ ขนาด 100 mg ปรับลดลงจาก 3,000 บาทต่อไวแอล
เหลือ 1,500 บาทต่อไวแอล
ทีนี้ สำหรับคนที่เป็นโรคร้ายแรง แล้วใช้สิทธิข้าราชการ จะต้องจ่ายค่ายาร่วมหรือไม่ ?
เพื่อตอบคำถามนี้ เราต้องไปดูส่วนต่าง ระหว่างราคายาที่โรงพยาบาลของรัฐได้จัดซื้อ กับอัตราการเบิกจ่ายยารักษาโรคร้ายแรง ซึ่งเป็นเพดานราคาตามที่กรมบัญชีกลางกำหนด
ถ้าราคายาที่รัฐจัดซื้อ สูงกว่าอัตราการเบิกจ่ายยาของกรมบัญชีกลาง ก็เท่ากับว่าคนไข้ที่ใช้สิทธิข้าราชการ จะต้องจ่ายส่วนต่างหรือ Copay ให้กับโรงพยาบาลนั่นเอง
ส่วนจำนวนที่เบิกจ่าย ก็ขึ้นอยู่กับดุลยพินิจของแพทย์ โดยสามารถสั่งจ่ายได้ไม่จำกัดจำนวน อย่างสมมติว่า
ยา A รักษาโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาว
สมมติว่า ยาตัวนี้ มีราคากลางที่อ้างอิงจากกระทรวงสาธารณสุข อยู่ที่ 13,000 บาทต่อไวแอล
ซึ่งราคากลางอ้างอิงนี้ คือเพดานราคายาสูงสุด ที่รัฐสามารถจัดซื้อได้ โดยไม่ให้จัดซื้อที่ราคาสูงกว่านั้น
ถ้ารัฐมีอำนาจต่อรองมากพอ รัฐก็ไม่จำเป็นต้องซื้อยาในราคากลางที่อ้างอิงจากกระทรวง
- โดยสมมติว่า โรงพยาบาลรัฐจัดซื้อยาตัวนี้มา ในราคา 8,000 บาทต่อไวแอล
แต่อัตราการเบิกจ่ายจากกรมบัญชีกลาง อยู่ที่ 5,000 บาทต่อไวแอล
นั่นเท่ากับว่า คนไข้ที่ใช้สิทธิข้าราชการ จะต้องจ่ายค่าส่วนต่างที่ 3,000 บาทต่อไวแอล
ซึ่งถ้าหากว่าคนไข้ ใช้ยาตัวนี้ไป 5 ไวแอล ก็เท่ากับว่าส่วนต่างที่คนไข้ใช้สิทธิข้าราชการต้องจ่าย ก็เท่ากับ 5 x 3,000 บาทต่อไวแอล หรือเท่ากับ 15,000 บาทนั่นเอง
- แต่ถ้าหากว่า โรงพยาบาลรัฐสามารถจัดซื้อยาตัวนี้ มาได้ในราคาถูกที่ 4,000 บาทต่อไวแอล
แต่อัตราการเบิกจ่ายจากกรมบัญชีกลาง อยู่ที่ 5,000 บาทต่อไวแอล
นั่นเท่ากับว่า ราคายาไม่เกินอัตราการเบิกจ่ายที่กำหนด
เมื่อเป็นแบบนี้ ผู้ป่วยที่ใช้สิทธิข้าราชการ ไม่จำเป็นจะต้องจ่ายร่วม
หรือก็คือ ในเรื่องราคายารักษาโรคร้ายแรง โรงพยาบาลของรัฐ ไม่จำเป็นต้องจัดซื้อยาในราคาสูงเท่ากับราคากลางของยา
ที่กำหนดโดยกระทรวงสาธารณสุขเสมอไป
ซึ่งทั้งหมดนี้ ก็เป็นสรุปคร่าว ๆ เกี่ยวกับสวัสดิการค่ารักษาพยาบาล กรณีสิทธิข้าราชการ หรือเบิกจ่ายตรง
เพื่อให้เป็นข้อมูล หรือเป็นแนวทางสำหรับใครก็ตาม ที่ประกอบอาชีพรับราชการ หรือลูกหลานที่มีพ่อแม่เป็นข้าราชการ ได้นำไปวางแผนสุขภาพ อย่างเช่น การซื้อประกัน และวางแผนทางด้านการเงินต่อไป..
โดยรายละเอียดค่าใช้จ่ายต่าง ๆ เกี่ยวกับค่ารักษาพยาบาลเพิ่มเติม เราสามารถเข้าไปดูได้
ที่หนังสือเวียนของกรมบัญชีกลาง ตามลิงก์ในคอมเมนต์ด้านล่างนี้
