21/01/2021
CAPSULAS DE SEGUROS (No. 1).
Para que no tengas que preguntar a la mera hora.
Pregunta :
La póliza de gastos médicos mayores es una póliza de salud o es una póliza financiera?
Respuesta :
El seguro de gastos médicos mayores es una póliza financiera. No es una póliza de salud.
¿Por que decimos lo anterior?
A diferencia de lo que mucha gente cree, el seguro de gastos médicos no es un seguro de salud, entendiendo como tal, un seguro que garantiza el cuidado o atención de la salud del asegurado como lo podría ser un servicio médico o una afiliación al IMSS o al ISSSTE.
Tener una póliza de gastos médicos mayores ni siquiera garantiza que el asegurado tendrá el acceso a un hospital de convenio o no. Ese ingreso dependerá de las políticas de cada hospital y de la disponibilidad de cuartos.
Lo vemos actualmente en el caso del Covid 19 en donde a pesar de contar con seguro de gastos médicos, algunos asegurados no consiguen acceso a los hospitales de convenio que le corresponden a la póliza que contrató y en algunos casos ni siquiera a los que no son de convenio debido a la saturación que ha generado la pandemia.
Entonces. Si no es una póliza de salud sino una póliza financiera, a que te da derecho tener un seguro de gastos médicos mayores?
Te da derecho a que la aseguradora te reembolse y en los casos que proceda y si la aseguradora lo ofrece como servicio, autorizar el pago directo de los gastos médicos derivados de una enfermedad o accidente que esté amparado por la póliza o que no esté excluido expresamente en las condiciones generales de cada póliza y dependiendo del plan contratado. También te da derecho a utilizar los servicios ofrecidos por la aseguradora como lo pueden ser consultas con tarifa preferencial, uso de ambulancias, etc.
La aseguradora y tu agente están obligados a buscar las mejores alternativas para que tu problema de salud sea resuelto dentro de las reglas que apliquen en las condiciones de tu póliza y plan contratado pero la obligación principal a la que está obligada la aseguradora es el pago de los gastos erogados. No es garantizar tu salud ni la atención a tu salud. Con esto no estoy diciendo que la aseguradora se va a lavar las manos en caso de que tengas un problema que no solo sea el pago de los gastos. Cada aseguradora ofrece servicios adicionales y además del costo, tú como asegurado tienes el derecho de escoger con quien contratar el seguro dependiendo de los servicios que te ofrezca tanto la aseguradora como el agente que te lo ofreció.
¿Porque es importante esto?
A veces llega un asegurado por emergencia a un hospital un viernes por la noche o un fin de semana en un horario donde la aseguradora no está operando o si hay módulo de la aseguradora, este no está abierto por el horario. Para que el hospital te acepté como asegurado tiene que verificar con la aseguradora varias cosas:
- Validar que la póliza esté vigente.
- Validar que esté pagada (Ojo! Aunque el asegurado tiene por ley un período de gracia de 30 días para pagar su póliza sin perder la vigencia, si en el momento que se ingresa al hospital la póliza no está pagada y se encuentra en período de gracia, la vigencia de la póliza estará garantizada pero el pago directo o el reembolso no procederán hasta que la póliza haya sido pagada. En este caso el hospital estará en todo su derecho de pedir un deposito o una garantía al asegurado para aceptar su ingreso al hospital mientras se resuelve la situación de su póliza.
- Validar que el padecimiento o accidente por el que se esta ingresando al hospital esté cubierto por las condiciones generales de la póliza y no esté excluido por la misma.
En ciertos horarios no es posible verificar estos tres puntos. A veces me dicen que porqué las aseguradoras no tienen personal y módulos abiertos las 24 horas del día y en la totalidad de los hospitales y clínicas del país para resolver estos puntos. Si así fuera la nómina de las aseguradoras sería tan alta que los costos se reflejarían en las pólizas que ya de por si son muy elevados.
¿Como evitar problemas? Poniéndote en contacto de inmediato con la aseguradora en el número 800 que viene en tu tarjeta y además darle aviso de inmediato a tu agente para que te asesore sobre que hacer y que no hacer. A que hospital acudir y a cual no acudir. También es muy importante pedir que te atienda un médico de la red de la aseguradora.
Un médico de la red no depende de la aseguradora ni es responsabilidad de la aseguradora el resultado que te de ese médico. Al estar en la red lo que se garantiza es que el médico se ajuste a los tabuladores de la aseguradora y que no tengas sorpresas por un cobro excesivo al cobrar libremente sus honorarios que es algo que si puede pasar y pasa con médicos que no son de la red.
